Guida ai principali esami della gravidanza: perchè farli e quando è meglio eseguirli

In collaborazione con Humanitas San Pio X Milano

Gli esami della gravidanza rivestono un ruolo importantissimo per la verifica del benessere della madre e del bambino nel corso della dolce attesa.

Il Ministero della Salute prevede una serie di esami gratuiti per la donna in base all’epoca gestazionale in cui  si trova. Alcuni sono raccomandati, altri sono consigliati.

Abbiamo chiesto al dott. Stefano Acerboni, referente per l’area ostetrica dell’unità operativa di Ostetricia e Ginecologia dell’ospedale Humanitas San Pio X di Milano, quali sono gli esami fondamentali, e quando è meglio eseguirli.

Dott. Acerboni, una donna sana, senza problematiche di salute e alla prima gravidanza, che cosa deve fare una volta scoperta la gravidanza?

Nella maggior parte dei casi una donna scopre la gravidanza semplicemente effettuando a casa un test di farmacia sulle urine.

Molte ricorrono subito dopo al dosaggio delle valori beta hcg nel sangue per la conferma definitiva. Le beta HCG possono poi essere sostituite, dalla 5a settimana, dall’ecografia transvaginale, che già può rilevare il sacco gestazionale dentro l’utero ed il polo embrionario con il battito cardiaco del feto prima della fine della 6a settimana. Per queste stesse immagini, ma ottenute con la sonda addominale, si deve aspettare la 7a settimana.

Durante la prima visita che conferma la gravidanza con l’ecografia, il ginecologo esegue una anamnesi completa della paziente, familiare e personale, e vengono prescritte alcune importanti analisi del sangue:

  • Gruppo Sanguigno della mamma (nel caso in cui l’RH sia negativo è importante sapere il gruppo  sanguigno anche del papà), Test di Coombs indiretto ed Elettroforesi dell’Emoglobina.
  • Gli esami infettivologici (che verranno poi richiesti al parto): Epatiti B e C, HIV, Sifilide, toxotest, rubeotest e CMV.
  • Glicemia, esami tiroidei, emocromo, fattori di coagulazione ed esame urine completo sono a discrezione del ginecologo ed in base alla storia della paziente.

Tra le patologie infettive elencate, tre sono potenzialmente pericolose per la salute del feto (toxoplasmosi,  citomegalovirus e rosolia). E’ importantissimo pertanto sapere prima possibile se la gravida è immune o recettiva verso queste malattie (oggi la maggior parte delle donne è immune alla rosolia perché vaccinata), mentre non esiste ad oggi un vaccino per toxoplasmosi o citomegalovirus.

Mentre per la toxoplasmosi è possibile adottare delle precauzioni per prevenirne il contagio (soprattutto di tipo alimentare), per il citomegalovirus invece non esistono particolari comportamenti protettivi, perché ci si può facilmente infettare attraverso i comuni contatti interpersonali e le vie aeree (starnuti, tosse…).

Se una paziente risulta essere negativa a questi esami, cioè “recettiva” per la malattia (sia per la toxoplasmosi che per il citomegalovirus e la rosolia) questi esami vanno ripetuti, circa una volta ogni 1-2 mesi per tutta la gravidanza.

L’esame delle urine e l’urinocoltura non devono essere necessariamente eseguiti tutti i mesi della gravidanza, ma soltanto tutte le volte che la paziente riferisce disturbi urinari; è invece buona prassi eseguirli verso la 24a – 29a settimana (in concomitanza con gli esami del sangue per la curva glicemica, e ripeterli durante gli ultimi esami (quelli che valgono per il parto, verso la 36a – 37a settimana, insieme al tampone vaginale per la ricerca dello Streptococco Beta-emolitico Gruppo B. L’esito del tampone vaginale è importante per la gestione del travaglio di parto.

Dopo il primo prelievo per il gruppo sanguigno e gli esami infettivologici (con le ripetizioni mensili per Toxo, Rubeo e CMV, solo se necessarie) gli esami del sangue si possono ripetere quando la donna si sottopone alla Glicemia con Curva da Carico (75 grammi di glucosio) per lo screening del diabete gestazionale, tra la 24a e la 29a settimana; a questo punto è utile aggiungere esami per valutare l’anemia (emocromo, sideremia e transferrina), la coagulazione (PT, PTT, Fibrinogeno), Transaminasi, LDH ed Acido Urico, Esame urine.

Un altro insieme di esami importanti è quello che si esegue in vista del parto (valutazione anestesiologica, elettro-cardiogramma, tampone vaginale, controllo dei valori ematici ecc.), che oggi viene organizzato quasi dovunque durante il Pre-ricovero (o Day Hospital) Ostetrico verso la 36a – 37a settimana, quando la gravida ha identificato la struttura ospedaliera dove intende partorire.

Durante ogni visita sarà cura del ginecologo prescrivere alla donna gli esami da fare in base all’epoca gestazionale in cui si trova.

Esami principali gravidanza

Quali sono le ecografie da eseguire durante la gravidanza?

Ad oggi le ecografie consigliate sono 3, anche se vengono poi quasi dovunque eseguite altre ecografie, durante i controlli ostetrici.

La prima ecografia è importante per la verifica e la datazione della gravidanza. Sapere con precisione quando è iniziata una gravidanza è fondamentale: certamente per eseguire esami ed ecografie nelle epoche gestazionali adeguate, ma soprattutto per gestire la fine della gravidanza ed il periodo “oltre  termine” (da 40 a 42 settimane, a seconda dei protocolli clinici in uso).

La datazione potrebbe essere fatta facilmente a 8, 9 o 10 settimane perché in quel momento l’embrione è facilmente misurabile con l’ecografia trans-addominale.

Capita spesso invece che venga eseguita la prima ecografia a 5-6 settimane (in cui è possibile essere poco precisi, si tratta davvero di pochi millimetri!) oppure a 12 settimane (per esempio all’ecografia della translucenza nucale) quando però le misurazioni del feto sono ormai facilmente soggette ad errore, perchè adesso può “estendersi o raggomitolarsi” di diversi millimetri, guadagnando o perdendo giorni di età gestazionale calcolata.

A 8-9 settimane, invece, la misurazione è più semplice, la possibilità di errore è al massimo di 2 giorni, che è pochissimo.

Questa ecografia, infine, è anche importante per determinare se si tratta di una gravidanza singola o gemellare.

La seconda ecografia fondamentale è l’ecografia morfologica che si esegue intorno alla 20a settimane di gravidanza.

Se è vero che oggi la qualità degli apparecchi ecografici e l’aumentata esperienza degli ostetrici che si occupano di ecografie fetali permettono già a 16 settimane di vedere bene gran parte dell’anatomia fetale, a 20 settimane risultano più chiari alcuni distretti fetali (come la colonna, la faccia, il cuore…) e si può refertare ufficialmente come ecografia morfologica.

Dott. Acerboni, per contenere i costi la terza ecografia è stata tolta dall’agenda della gravidanza del Ministero della salute, questa ecografia è o non è importante?

Le informazioni che si  ottengono dalle ecografie del terzo trimestre sono quasi sempre una conferma di ciò che si è valutato nei mesi precedenti, ma noi dobbiamo pensare al numero di gravidanze (circa il 10 %) in cui non vedere un feto fino al termine (o addirittura oltre il termine) potrebbe diventare pericoloso e negligente.

L’ecografia del terzo trimestre permette infatti di riconoscere eventuali problematiche placentari e/o di crescita fetale, condizioni che potrebbero portare a modificazioni della gestione di queste gravidanze (terapie, controlli seriati e decisioni su epoca e modalità del parto).

Per questo motivo, a mio avviso, l’ecografia del terzo trimestre rimane un esame diagnostico importante.

Altro motivo non irrilevante (anche per il numero di tagli cesarei che da diversi anni viene eseguito) è la precisa valutazione dell’inserzione placentare: all’ecografia morfologica l’inserzione placentare non viene purtroppo quasi mai valutata, e a quell’epoca non può essere comunque una valutazione definitiva. Un’anomalia dell’inserzione placentare non diagnosticata può giocare brutti scherzi in sala parto, ed essere pericolosissima per mamma e feto.

Quanto è importante la consulenza sulla diagnosi prenatale?

La consulenza prenatale è molto importante e si affronta  solitamente durante il primo o secondo incontro in gravidanza.

Compito del ginecologo è spiegare bene le diverse opzioni, spiegando le differenze tra screening e diagnosi, illustrando cosa si trova e cosa può non risultare dai diversi esami, la loro accuratezza e i loro limiti, i rischi ed i costi…ma, soprattutto, anche in base alla storia (personale, riproduttiva…) della coppia, giungere ad una decisione che sia “aderente” a quella coppia, che diventa protagonista di decisioni informate e responsabili.

A quel punto la coppia farà le sue valutazioni e prenderà importanti decisioni. La scelta è e deve essere molto individuale e dipende dal vissuto della coppia e dai loro principi.

Quando la coppia decide di intraprendere un percorso di diagnosi prenatale deve essere consapevole di iniziare un percorso diagnostico che può – seppur raramente – condurre a sospetti o diagnosi di patologia del feto, cui dovranno seguire consulenze ed approfondimenti e talvolta difficili decisioni.

Cosa succede se il bambino è podalico durante le ultime ecografie?

Durante le ecografie del terzo trimestre, intorno alla 30a – 32a settimana di gravidanza, sono tanti i feti in presentazione podalica.

A termine della gravidanza però, solo il 4% dei bambini è in questa posizione.

Ci sono feti che si girano davvero tardi (qualche volta anche a 39, 40 settimane) anche se dopo la 35a settimana diventa meno probabile.

Se il bambino si presenta in posizione podalica si può provare, eseguendo delle manovre esterne, sull’addome materno, a farlo girare, sempre che la mamma lo voglia. Se queste manovre non risultano efficaci, ed il feto non si gira, si programma il taglio cesareo.

movimenti fetali

Dott. Acerboni quanto è importante monitorare i movimenti fetali?

In un’epoca in cui viene demandato tutto ai prelievi di sangue, all’esame urine, alle ecografie, al ginecologo, alla consulenza genetica, al cardiotocografo ecc…,  rimane per fortuna ancora demandato alla mamma la valutazione di un segno che è rimasto negli anni importantissimo per la valutazione del benessere fetale: i movimenti.

Soprattutto alla fine della gravidanza, nel terzo trimestre, ma già dopo la 24a settimana, il bambino si muove bene e la mamma lo sente frequentemente.

Soprattutto a termine e nel post termine i movimenti fetali sono fondamentali, e fanno parte dei parametri di valutazione del benessere fetale tanto quanto i flussi, i tracciati, il liquido amniotico…

I movimenti fetali vanno tenuti in altissima considerazione.

Un bambino che si muove bene è assai probabile che stia bene; anche 9 bambini su 10 che si muovono poco probabilmente stanno bene, ma bisogna sempre verificare se stanno bene e se c’è un motivo per cui si muovono o sentono di meno. Pertanto la mamma deve sempre avvisare il medico quando nota dei cambiamenti dei movimenti abituali del bambino, e non farsi troppi scrupoli ad andare in ospedale per questo motivo.

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