La gravidanza gemellare deve essere prima di tutto definita nel modo corretto in base a corionicità, amnionicità e zigosità. È necessario eseguire un adeguato consuelling con persone esperte sul percorso e gli esami da effettuare durante la gestazione, e bisogna definire con la mamma un adeguato timing del parto.
Per avere una chiara schematizzazione delle caratteristiche di questo tipo di gravidanza e del percoso che è necessario seguire, abbiamo intervistato la dott.ssa Marinella Dell’Avanzo, medico di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale Humanitas San Pio X di Milano esperta in gravidanze gemellari.”
Qual è la frequenza della gravidanza gemellare?
Le gravidanze gemellari, numeri alla mano, non sono molte, anche se si è rilevato un certo aumento negli ultimi anni. Ci spiega la dottoressa:
“Il numero delle gravidanze gemellari rispetto a quelle singole è inferiore all’1% (quindi su 100 gravidanze meno di 1 è di gemelli), se la gravidanza è spontanea.
Negli ultimi anni si è visto un incremento perché le coppie, ricorrendo sempre più frequentemente ai trattamenti di fecondazione assistita, vanno incontro con maggiore probabilità alla gravidanza multipla.”
La fecondazione assistita a causa della stimolazione ormonale o dell’impianto degli embrioni può portare allo sviluppo di più feti e quindi di gemelli.
Perché ci sono diversi tipi di gravidanza gemellare?
Nella gravidanza multipla ci sono due o più feti che si sviluppano. Questi feti possono condividere una o due placente, possono essere in sacchi separati o nello stesso sacco, essere monozigoti o eterozigoti.
Tre sono i fattori importanti:
- corionicità (numero delle placente)
- amnionicità (numero dei sacchi amniotici)
- zigosità (gemelli identici o diversi)
Cerchiamo quindi di capire cosa significano questi termini medici e che conseguenze hanno le diverse situazioni nell’evoluzione della gravidanza. Quelle che seguono sono le domande da indagare quando si scopre che la gravidanza è gemellare.
Quante placente ci sono?
La placenta è un organo che si forma durante la gravidanza e che mette in “comunicazione” la mamma con il feto. Dalla placenta parte il cordone ombelicale che porta le sostanze nutritive necessarie per lo sviluppo.
Quando ci sono due feti, possono formarsi una o due placente e, come ci spiega la dott.ssa Marinella D’avanzo, questa situazione viene chiamata corionicità. Ci dice ancora:
“Se le placente sono una o due cambia radicalmente la condotta della gravidanza. La corionicità si visualizza nel primo trimestre di gravidanza con ecografisti abituati a fare ecografie DI gravidanze gemellari.
In base al numero delle placente le gravidanze vengono definite bicoriali oppure monocoriali.
- La gravidanza bicoriale mostra nelle ecografie un tipico segno, chiamato lambda, che si vede tra le 8-9 settimane di gravidanza.
- La gravidanza monocoriale invece mostra quello che viene chiamato segno T.
Distinguere tra mono e bicoriale è fondamentale per il percorso della gravidanza e questa distinzione può essere fatta solo da un ecografista esperto.”
Vedremo più avanti che cosa significa seguire un percorso di gravidanza differente a seconda della corionicità nella gravidanza multipla.
Quanti sacchi amniotici ci sono?
Il sacco amniotico è una membrana che circonda e protegge l’embrione.
In una gravidanza gemellare ci sono due embrioni o più, ma potrebbe esserci solo un sacco amniotico che li contiene entrambi, oppure uno per ogni embrione.
Ci spiega la dottoressa: “Il numero di sacchi amniotici presenti è chiamata medicalmente amnionicità. Se sono due si tratta di una gravidanza biamniotica. Se sono 3 sacchi è una gravidanza triamniotica e così via. Nel caso ci sia un solo sacco amniotico è definita gravidanza monoamniotica.”
Gemelli uguali o diversi?
Sappiamo che gemelli significa essersi sviluppati durante la stessa gravidanza, ma ci sono gemelli che nascono identici e altri che nascono diversi (non solo fisicamente ma anche di sesso differente).
Ci spiega Dell’Avanzo: “In termini più precisi si deve dire che i gemelli sono omozigoti o eterozigoti. Questo fatto viene chiamato zigosità.
- Gemelli omozigoti (da “omo”, identici): un solo uovo è stato fecondato da uno solo spermatozoo e dà origine a due individui identici, cioè con lo stesso patrimonio genetico. Rara è la discordanza fenotipica.
- Gemelli eterozigoti (da “etero”, diversi): derivano da due ovuli diversi fecondati da due spermatozoi diversi”
La gravidanza gemellare ha quindi queste tre caratteristiche biologiche: corionicità, amnionicità e zigosità. Si possono verificare diverse combinazioni che, come detto, comportano un approccio alla gravidanza differente sia dal punto di vista della mamma che dal punto di vista medico.
Esploriamo quindi i vari percorsi della gravidanza gemellare.
Il percorso della gravidanza gemellare
La gestione di una gravidanza gemellare dipende dalla tipologia della stessa.
Ci spiega la dottoressa Marinella Dell’Avanzo: “c’è una netta distinzione tra gravidanze bicoriali e monocoriali. La gravidanza bicoriale-biamniotica è la gravidanza gemellare più frequente in assoluto ed è anche quella che comporta meno rischi, ma in ogni caso deve essere seguita da un operatore esperto.”
La gravidanza gemellare bicoriale-biamniotica
Abbiamo visto che la gravidanza bicoriale presenta due placente e che quella biamniotica due sacchi amniotici. Ci sono quindi due individui distinti: o due maschi o due femmine o un maschio o una femmina.
Il primo trimestre va gestito come una gravidanza singola.
Successivamente, in base alle linee guida della SIEOG (Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologia) la gravidanza va controllata ogni 4 settimane.
Questo perché dalla 20° settimana possono insorgere rischi aggiuntivi che sono: la restrizione della crescita di un gemello oppure la minaccia di parto pretermine.
Essendo individui distinti non c’è un rischio malformativo e di cardiopatie aggiuntivo e quindi vengono considerati come feti singoli. Qualora venisse a mancare un gemello la gravidanza procede come fosse singola.
La gravidanza gemellare monocoriale
La gravidanza monocoriale ha una sola placenta per tutti e due (o più) i feti.
Per questo tipo di gravidanza il percorso è completamente diverso. Deve essere gestito da esperti in gravidanze monocoriali.
I gemelli condividono una sola placenta e sono gemelli identici (o due maschi o due femmine, rarissimo è trovare gemelli monocoriali con discordanza del fenotipo).
In una gravidanza monocoriale abbiamo i due casi speciali: biamniotiche (i feti sono in sacchi separati) o monoamniotiche (i feti sono nello stesso sacco).
Gravidanze monocoriali biamniotiche
I gemelli sono ognuno nel suo sacco ma condividono la stessa placenta.
Sono gravidanze che devono essere costantemente monitorate dalla 16° settimana fino alla 36° settimana ogni 2 settimane perché esiste il rischio di trasfusione feto fetale da un gemello all’altro. In parole semplici si verifica uno sbilanciamento tra due feti uno dei quali diviene ricevente e l’altro donatore.
Capire che sta avvenendo una trasfusione feto-fetale è fondamentale poter intervenire tempestivamente. Ci sono 4 stadi di valutazione della severità della trasfusione feto-fetale che avviene con una incidenza del 10%.
La terapia consiste nella chiusura con il laser delle anastomosi vascolari che si formano nella placenta.
Quando il medico vede una inziale trasfusione feto- fetale deve indirizzare ad un centro di riferimento che fa la terapia laser per avere un adeguato trattamento. Importante è sapere che qualora un gemello venga a mancare nelle gravidanze monocoriali, il co-gemello rimanente potrebbe subire dei danni neurologi che andranno poi valutati con eventuale risonanza magnetica.
Gravidanze monocoriali monoamniotiche
Sono gravidanze rarissime (l’1% delle gravidanze monozigoti). I gemelli sono nello stesso sacco amniotico e condividono una sola placenta.
Questo tipo di gravidanza ha un rischio elevato di mortalità in utero perché i cordoni ombelicali si attorcigliano.
Il monitoraggio della gravidanza pertanto deve essere intensivo: dalle 16 settimane in poi i controlli devono essere ogni settimana.
Ad ogni controllo si valuta come crescono i gemelli, la loro vitalità, i flussi e lo stato dei cordoni ombelicali e l’eventuale attorcigliamento dei cordoni ombelicali.
Solitamente queste gravidanze terminano con un taglio cesareo prima della 32° settimana.
La consulenza prenatale delle gravidanze gemellari
Abbiamo visto tutte le caratteristiche fisiologiche delle gravidanze gemellari e come siano molto diverse tra loro a seconda del tipo.
Una corretta consulenza prenatale è quindi fondamentale nelle gravidanze gemellari e va fatta dopo aver individuato esattamente il tipo di gravidanza multipla in atto.
Una volta confermata la tipologia il ginecologo deve prospettare le varie opzioni alla coppia (test combinato, analisi del DNA fetale, mediante un counselling multidisciplinare.
Come spiegato le bicoriali hanno meno rischi mentre le monocoriali hanno più rischi sia di trasfusioni che di anomalie cromosomiche. Il counselling pertanto deve essere chiaro e deve tenere conto di tutte le opzioni disponibili. Importante nel counselling sapere se la gravidanza deriva da una ovodonazione.
Lo spessore della nuca o translucenza nucale
Nelle gravidanze gemellari indipendentemente dai test che verranno fatti è sempre bene valutare lo spessore della nuca a 12 settimane di gravidanza.
Si è visto che nel caso si gravidanza monocoriale una nuca spessa può indicare una possibile futura trasfusione feto-fetale.
Nel caso delle bicoriali, se un gemello ha una nuca più spessa è quello che può avere più rischi. Se si opta per la diagnosi invasiva, questa deve essere precisa: bisogna sapere perfettamente da quale gemello si preleva il campione da analizzare e identificarlo correttamente per un’eventuale selezione successiva.
Amniocentesi e villocentesi nelle gravidanza gemellari
Amniocentesi e villocentesi sono esami invasivi prenatali.
Nelle bicoriali è consentito fare sia amniocentesi che villocentesi tenendo presente che le inserzioni degli aghi saranno due e pertanto aument lievemente il rischio di abortività.
Nelle monocoriali, si può fare una sola inserzione di ago ma bisogna essere sicuri che non ci siano fattori di discordanza, come la restrinzione di crescita di un gemello o una translucenza aumentata. In questi casi i prelievi devono essere due.
Tempi del parto nelle gravidanze gemellari
Le gravidanze bicoriali biamniotiche sono quelle che presentano meno fattori di rischio: possono arrivare alle 37-38 settimane e possono anche andare incontro a parto naturale.
Le gravidanze monocoriali biamniotiche (con due sacchi amniotici) in genere si concludono con un taglio cesareo verso la 36° settimana.
Si preferisce procedere con il taglio cesareo perché durante il travaglio può avvenire una trasfusione feto-fetale.
Le monocoriali monoamniotiche si concludono solitamente con taglio cesareo prima della 32° settimana di gravidanza.
Riassumendo, il parto per una gravidanza multipla avviene:
- Intorno alla 37-38a settimana anche in modo naturale per le gravidanza con due placente e due sacchi amniotici
- Intorno alla 36° settimana di gravidanza con taglio cesareo per le gravidanze con una sola placenta e due sacchi amniotici
- Intorno alla 32° settimana di gravidanza per le rarissime con una sola placenta ed un solo sacco amniotico, sempre con taglio cesareo
Le problematiche più comuni
La mamma in attesa dei gemelli può soffrire maggiormente di nausee e disturbi gastrici e può andare incontro con più probabilità a diabete gestazionale [SIEOG] o a ipertensione.
A causa del peso aumentato dell’utero è più soggetta a raccorciamento della cervice uterina e per questo sono importantissimi controlli ravvicinati per valutare tutti i parametri della cervice mediante ecografia transvaginale.
Esistono anche dei rischi fetali come la restrizione della crescita di un gemello rispetto all’altro, aborto e parto pretermine.