Fecondazione assistita: in che cosa consiste il percorso di PMA

In base alle necessità della coppia possono essere utilizzate varie tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) quali: l’inseminazione intrauterina (IUI), la fecondazione in vitro e il trasferimento embrionale (FIVET), l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI).

L’equipe di un centro PMA deve essere composta da medici specialisti in ginecologia, andrologia e genetica medica, oltre che da biologi e biotecnologi specialisti con comprovata esperienza nel settore embriologico.

Il percorso di PMA

1. Prenotazione e accettazione

Durante la fase di accettazione viene richiesta al paziente la presentazione della documentazione sanitaria pregressa, di modo che possa essere consultata durante le attività diagnostiche.

Viene fissato l’appuntamento per le 3 visite specialistiche iniziali (ginecologica, andrologica e consulenza genetica).

2. Visita ginecologica

Durante la prima visita, dopo un’accurata valutazione dell’anamnesi, degli esami diagnostici effettuati in precedenza e di eventuali trattamenti pregressi di PMA, vengono prescritti, nel caso sia indicato, esami ematochimici e strumentali per completare l’iter diagnostico.

Viene inoltre effettuata una ecografia pelvica per valutare l’utero, gli annessi e la riserva ovarica della paziente.

3. Visita andrologica

Durante la prima visita, dopo una accurata valutazione dell’anamnesi e degli esami diagnostici effettuati in precedenza vengono prescritti, nel caso sia indicato, esami ematochimici e strumentali per completare l’iter diagnostico.

Inoltre, mediante analisi del liquido seminale viene valutata la qualità degli spermatozoi al fine di indirizzare la coppia verso la tecnica di PMA più indicata per la loro situazione clinica.

4. Consulenza genetica

Durante la prima visita viene raccolta l’anamnesi genetica e familiare della coppia, inquadrata l’patologia genetica e spiegato il rischio di ricorrenza. Inoltre, la coppia viene informata delle diverse possibilità e tecniche di diagnosi preimpianto, con valutazione dei benefici, svantaggi e percentuali di successo.

Infine, in caso di diagnosi preimpianto, alla coppia e, ove richiesto dalla tecnica scelta, ai familiari della coppia viene effettuato un prelievo di sangue per analisi del DNA, al fine di consentire la messa a punto personalizzata della diagnosi.

5. Visione analisi

Quando la coppia ha effettuato gli esami richiesti, torna a controllo ed in quella sede si decide l’iter terapeutico.

Viene quindi spiegata la procedura, gli eventuali rischi della tecnica, si risponde alle domande della coppia e viene consegnato il consenso informato. Quindi, alla coppia viene spiegato il protocollo terapeutico personalizzato e adeguato al trattamento.

6. Stimolazione ovarica

Il trattamento richiede l’utilizzazione di farmaci mirati ad ottenere una crescita follicolare multipla. A seconda del protocollo di stimolazione utilizzato la durata dell’intero ciclo di stimolazione ovarica varia da 10 a20 giorni. I diversi protocolli vengono scelti in base alle caratteristiche della riserva ovarica, dell’età e della storia clinica della paziente.

Nel protocollo agonista la paziente comincia dal 21° giorno del ciclo mestruale la somministrazione di un agonista del GnRH (GnRH-a) per bloccare transitoriamente la secrezione ipofisaria di FSH e LH, sincronizzare la crescita dei follicoli e impedire l’ovulazione spontanea. Il 3°-5° giorno del ciclo successivo la paziente inizia la vera stimolazione ovarica con gonadotropine.

La crescita follicolare viene controllata mediante indagini ecografiche seriate per un totale di 3-5 volte e prelievi di sangue per i dosaggi ormonali. Questi controlli consentono di modulare su ogni singola paziente il dosaggio farmacologico in base alla risposta ottenuta.

Nel protocollo antagonista la paziente inizia direttamente dal 2°-4° giorno del ciclo la stimolazione ovarica con gonadotropine e i monitoraggi ecografici-ormonali.

Quando le dimensioni dei follicoli maggiori hanno raggiunto 14-15 mm, la paziente comincia un altro farmaco (antagonista del GnRH) per ridurre il rischio di ovulazione spontanea.

stimolazione ovulazione

Una volta ottenuti 2 o più follicoli con un diametro superiore a 17-18 mmsi induce l’ovulazione attraverso la somministrazione di HCG (gonadotropina corionica umana) 34-36 ore prima del prelievo ovocitario ecoguidato.

Questo ormone contribuisce alla maturazione finale degli ovociti contenuti nei follicoli e al loro distacco dalla parete follicolare.

7. Prelievo ovocitario

Avviene per via trans-vaginale sotto controllo ecografico in anestesia locale o neuroleptoanalgesia (blanda sedazione) su richiesta della paziente o come da indicazione medica. Durante questa procedura viene somministrata una profilassi antibiotica intraoperatoria. Tutti i follicoli presenti, entro determinati diametri (>16 mm), vengono aspirati e il liquido follicolare ottenuto viene controllato immediatamente al microscopio per la ricerca degli ovociti.

 prelievo ovocitario

8. Valutazione dell’ovocita

L’ovocita viene valutato secondo due criteri: maturità nucleare ed aspetto morfologico.

analisi ovocita

L’ovocita viene considerato maturo (da un punto di vista nucleare), e quindi utilizzabile per una inseminazione in vitro, se ha raggiunto lo stadio di metafase II.

Il citoplasma ovocitario, da un punto di vista morfologico, può presentare diversi tipi di polimorfismi: granulosità, presenze di organelli o vescicole, accumulo di cisterne del reticolo citoplasmatico liscio, presenze di aree del citoplasma con assenza di organelli e/o vacuoli. In alcuni casi, in presenza di ovociti con particolari caratteristiche morfologiche, viene effettuata la Laser-ICSI.

Questa tecnica permette di assottigliare mediante un laser una piccola parte dell’involucro esterno dell’ovocita (zona pellucida) per ridurre la pressione esercitata durante l’iniezione.

In questo modo si riduce lo stress meccanico dovuto alla tecnica di iniezione che può danneggiare gli ovociti più fragili compromettendone la sopravvivenza.

9. Raccolta e preparazione del liquido seminale

La mattina dell’intervento di prelievo ovocitario il partner maschile esegue la raccolta del liquido seminale. Il campione di liquido seminale è quindi preparato in laboratorio con tecniche atte a favorire la capacità fecondante degli spermatozoi.

In caso di assenza di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia) o in caso di mancata eiaculazione gli spermatozoi possono essere prelevati dal testicolo e/o dall’epididimo tramite procedure di recupero chirurgico (TESE, TESA/PESA).

10. Valutazione dello spermatozoo

Gli spermatozoi sono normalmente osservati e selezionati ad un ingrandimento di 400 volte.

In alcuni casi, per eseguire una più accurata selezione può essere indicata la tecnica IMSI (Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection) che consiste nel valutare la qualità dei singoli spermatozoi ad altissimo ingrandimento dove è possibile identificare anomalie morfologiche quali vacuoli e difetti nucleari.

11. ICSI – Iniezione introcitoplasmatica dello spermatozoo

Questa tecnica consiste nel rimuovere meccanicamente tutte le barriere ovocitarie, costituite dalle cellule del cumulo e della corona radiata, ed ad introdurre un singolo spermatozoo selezionato direttamente all’interno del citoplasma ovocitario.

Per questa procedura è necessario uno strumento di laboratorio che prende il nome di micromanipolatore. La ICSI offre l’enorme vantaggio di poter osservare e selezionare i gameti (ovociti e spermatozoi) prima del loro utilizzo. Gli embrioni ottenuti con ICSI vengono coltivati in vitro.

12. Coltura embrionale

In seguito alla fusione tra lo spermatozoo e l’ovocita si innesca una cascata di eventi che porta alla formazione dell’embrione. I segni dell’avvenuta fecondazione vengono espressi dopo 18-20 ore dall’inseminazione degli ovociti.

All’interno della cellula fecondata (zigote) si osserva infatti la presenza di due nuclei che portano rispettivamente l’informazione genetica uno di origine materna e l’altro di origine paterna. Dopo un ulteriore periodo di coltura in vitro (24-48 ore) si valuta il numero degli embrioni che si sono formati e la qualità embrionaria.

La classificazione degli embrioni allo stadio di 2-8 cellule si basa su 4 criteri:

  • numero di cellule presenti nell’embrione (velocità di crescita)
  • simmetria delle cellule
  • presenza di frammentazioni anucleate nello spazio perivitellino dell’embrione
  • identificazione del nucleo (o di eventuali multinucleazioni) presente in ogni cellula

classificazione embrioni

La qualità di un embrione è data quindi da un insieme di parametri che devono essere accuratamente valutati durante le varie fasi di sviluppo.

L’accurata valutazione degli embrioni svolge un ruolo diagnostico fondamentale nel trattamento e deve quindi essere considerata di primaria importanza.

Di fondamentale importanza è altresì la qualità della coltura in vitro degli ovociti/zigoti/embrioni.

Essa viene effettuata nel nostro laboratorio in condizioni ottimali di pH e temperatura mediante l’utilizzo di particolari mezzi di coltura e di un numero adeguato di incubatori idonei a fornire le condizioni migliori per lo sviluppo e la crescita embrionale.

13. Biopsia embrionale per PGD – OPZIONALE

La biopsia viene effettuata secondo le modalità concordate con la coppia ed in base alle specifiche esigenze diagnostiche al 5° giorno di crescita in vitro.

Essa consiste nel prelievo poche cellule dell’embrione senza compromettere il suo normale sviluppo.

Eseguita la biopsia, gli embrioni vengono congelati mediante vitrificazione fino all’ottenimento del risultato della diagnosi, successivamente alla quale e si procede al trasferimento degli embrioni idonei nell’utero.

14. Trasferimento embrionale

Gli embrioni ottenuti vengono trasferiti in utero tramite un sottile catetere e in rarissime eccezioni per via trans-miometriale.

trasferimento embrionale

Questa procedura è indolore e non richiede pertanto anestesia.

Dal giorno successivo al prelievo ovocitario la paziente inizia la somministrazione di progesterone naturale per via vaginale per il sostegno della fase luteale.

Daniela ZuccarelloMedico genetista

In collaborazione con Genera e con il Poliambulatorio San Gaetano  Thiene (VI)

Daniela Zuccarello

Medico, specializzato in genetica medica, esperta di malattie genetiche e medicina della riproduzione. Da anni mi occupo di infertilità maschile e femminile, di malattie genetiche trasmissibili ai figli, e dei percorsi da seguire per risolvere questi problemi.