Preparazione dell’endometrio per il transfer di embrioni congelati: come avviene?

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Il trasferimento di embrioni o blastocisti in utero, a fresco o congelati – o per meglio dire crioconservati – è il passaggio finale del trattamento di fecondazione assistita iniziato con la stimolazione ormonale.

Il transfer avviene per via trans-cervicale (ossia attraverso il collo dell’utero) per mezzo di un catetere apposito, e può essere effettuato:

  • a fresco, ossia nello stesso ciclo di stimolazione;
  • utilizzando embrioni crioconservati in un precedente trattamento di stimolazione;
  • trasferendo embrioni ottenuti dalla fertilizzazione di ovociti crioconservati in un precedente trattamento di stimolazione.

Il transfer a fresco viene effettuato generalmente in seconda o terza giornata dal pick-up (embrioni da 2 a 8 blastomeri) o in quinta giornata (embrioni allo stadio di blastocisti) dal prelievo ovocitario.

Il transfer da congelato viene programmato in base allo stadio in cui sono stati crioconservati gli embrioni o le blastocisti.

Il trattamento ha successo solo se l’embrione (o la blastocisti) attecchisce all’interno dell’utero della donna, per poi proseguire il suo sviluppo. Questo processo prende il nome di impianto e dipende fra gli altri fattori:

  1. dalla qualità dell’embrione
  2. dalla recettività dell’endometrio.

Per saperne di più sulla qualità embrionale prima del trasferimento, ti invitiamo a leggere questo articolo sulla classificazione degli embrioni e delle blastocisti.

Qui, invece, ci concentreremo sulla recettività dell’endometrio e sulle procedure di preparazione endometriale per il transfer di embrioni/blastocisti congelati.

Indice

Recettività dell’endometrio: cosa significa?

Un endometrio recettivo è un endometrio favorevole all’annidamento, ossia pronto ad accogliere l’embrione.

Questa recettività non è presente in tutti i giorni del ciclo, ma solo in un intervallo di tempo ben preciso, detto finestra d’impianto, che si colloca tra i 6 e i 10 giorni dopo il picco di LH (ormone luteinizzante).

In questo periodo specifico, infatti, l’endometrio ha delle caratteristiche peculiari che permettono l’impianto della blastocisti, una delle quali è il suo spessore.

Quale deve essere lo spessore dell’endometrio per il transfer?

Lo spessore endometriale ideale per favorire l’impianto dell’embrione è ancora oggetto di dibattito. Tuttavia, secondo la maggior parte degli studi attuali, prima di iniziare a somministrare il progesterone, all’ecografia si dovrebbe osservare un aspetto trilaminare dell’endometrio e uno spessore di 8 mm (sono considerati accettabili anche 7 mm).

Al di sotto di questi valori le percentuali di gravidanza calano sensibilmente, anche se non è escluso che l’embrione o la blastocisti si impiantino.

Per saperne di più su endometrio trilaminare, spessore endometriale e successo dell’impianto, ti invitiamo a leggere l’articolo che abbiamo dedicato a questo argomento.

Preparazione endometrio per transfer: infografica sullo spessore endometriale

Preparazione dell’endometrio per il transfer

I protocolli per la preparazione endometriale possono essere suddivisi in due gruppi principali:

  • protocolli su ciclo naturale, che non prevedono l’uso di farmaci;
  • protocolli su ciclo artificiale, che prevedono l’uso di farmaci.

In entrambi i casi, l’obiettivo è quello di imitare il più possibile le modificazioni che si verificano in una gravidanza fisiologica e sincronizzare l’endometrio con l’età dell’embrione, per eseguire il transfer nel momento corretto.

Protocolli di preparazione dell’endometrio su ciclo naturale

Monitoraggio dell’ovulazione

Il ciclo mestruale della donna viene monitorato a tempi prefissati con l’ecografia, per seguire la crescita dell’endometrio e individuare l’ovulazione. Al monitoraggio ecografico si può abbinare anche quello biochimico per rilevare il picco di LH e l’ovulazione.

Induzione dell’ovulazione

I protocolli naturali modificati prevedono invece l’induzione dell’ovulazione con la somministrazione di hCG (gonadotropina corionica umana) quando il follicolo dominante supera i 16 mm di diametro. Anche in questo caso, al monitoraggio ecografia si può abbinare quello biochimico, per rilevare il picco di LH e l’ovulazione.

In caso di protocolli su ciclo naturale, l’utilità dell’assunzione di progesterone è dibattuta, ma generalmente non viene somministrato.

Protocolli di preparazione dell’endometrio su ciclo artificiale

I protocolli su ciclo artificiale (cosiddetto ciclo “sostituito”) sono i più utilizzati perché permettono una migliore organizzazione dell’attività clinica e di laboratorio e sono obbligatori quando la donna ha cicli irregolari o è in pre-menopausa (fase climaterica).

A differenza dei protocolli naturali sono basati sull’uso di farmaci e in particolare sulla somministrazione di estrogeni e progesterone.

Monitoraggio ecografico

Prima di iniziare il protocollo, la paziente viene sottoposta a controllo ecografico per valutare l’endometrio ed escludere la presenza di un follicolo in maturazione o di un corpo luteo, condizioni che farebbero rimandare il trattamento.

Somministrazione di estrogeni

La prima parte della procedura prevede la somministrazione di estrogeni per via orale o transdermica (nessuna via di somministrazione è superiore all’altra), a partire dal secondo giorno del ciclo mestruale.

Compito degli estrogeni assunti è quello di permettere la crescita endometriale fino allo spessore desiderato e al contempo bloccare la crescita follicolare. 

Il dosaggio può essere fisso o venire modificato sulla base del monitoraggio ecografico e ormonale.

Il monitoraggio ecografico permette di valutare l’aspetto e lo spessore dell’endometrio, mentre quello ormonale consiste nell’evidenziare eventuali rialzi prematuri del progesterone.

La durata del periodo di assunzione degli estrogeni può variare, ma deve generalmente prevedere almeno 12 giorni di terapia; essa non interferisce con i tassi di successo dell’impianto e della gravidanza.

Oltre agli estrogeni, si possono somministrare anche dei farmaci agonisti del GnRH per prevenire ovulazioni spontanee. Non sempre, però, sono ben tollerati dalle pazienti per i possibili effetti collaterali.

Somministrazione di gonadotropine

In alcuni casi (per esempio, quando non si riesce a ottenere un’adeguata preparazione endometriale coi cicli naturali o artificiali), è possibile somministrare gonadotropine a basse dosi allo scopo di stimolare la maturazione di un follicolo monitorandone la crescita per via ecografica e ormonale.

Se l’endometrio si trasforma correttamente, quando il follicolo dominante supera i 16 mm di diametro viene somministrata l’hCG (gonadotropina corionica umana) e si inizia la terapia con il progesterone.

Somministrazione di progesterone

Quando l’endometrio ha raggiunto le caratteristiche ecografiche (aspetto trilaminare) e di spessore previste, si inizia con il progesterone.

In commercio ne esistono diverse formulazioni: in genere si preferisce somministrare il progesterone naturale per via vaginale o in soluzione iniettabile.

La terapia può prevedere l’uso di una sola via di somministrazione (generalmente quella vaginale) oppure di entrambe contemporaneamente. Non esiste un dosaggio di progesterone migliore. Ad oggi, infatti, la letteratura scientifica non propone uno schema terapeutico preferibile rispetto ad altri.

Quando avviene il transfer dopo la preparazione dell’endometrio?

  • In un protocollo su ciclo naturale (NC), il picco di LH è considerato il giorno 0. Un embrione congelato in terza giornata vene trasferito al giorno 4, una blastocisti al giorno 6.
  • In un protocollo su ciclo naturale modificato con induzione dell’ovulazione con hCG (Trigger), il giorno della somministrazione delle hCG è considerato il giorno 0. Un embrione congelato in terza giornata vene trasferito al giorno 5, una blastocisti al giorno 7.
  • In un protocollo su ciclo artificiale, il giorno di inizio del progesterone è considerato il giorno 0 (zero). Un embrione congelato in terza giornata vene trasferito al giorno 3 (ossia dopo 3 giorni di progesterone), una blastocisti al giorno 6 (dopo 6 giorni di progesterone).

Quando si sospende il progesterone?

  • Nei cicli a fresco, il progesterone viene interrotto dopo il test di gravidanza positivo (salvo diversa indicazione del medico).
  • Nei transfer di embrioni o blastocisti congelate con protocolli artificiali, il progesterone va continuato fino alla fine del primo trimestre di gravidanza, anche se non vi sono prove scientifiche a supporto di questa condotta clinica.

Quando fare le beta hCG dopo il transfer?

Ogni centro ha delle tempistiche leggermente differenti.

In generale, possiamo dire che viene generalmente consigliato di fare il prelievo per il dosaggio delle beta HCG 12 giorni dopo il trasferimento.

Aggiornamento a cura di:

Dott. Ruggero Comi, specialista in Ginecologia e Ostetricia del Centro di Medicina della Riproduzione Biogenesi degli Istituti Clinici Zucchi di Monza.

Fonti

  • Ghobara T, Gelbaya TA, Ayeleke RO. Cycle regimens for frozen-thawed embryo transfer. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 5;7(7):CD003414. doi: 10.1002/14651858.CD003414.pub3. PMID: 28675921; PMCID: PMC6483463.