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Preparazione dell’endometrio e transfer dell’embrione

Il trasferimento dell’embrione in utero è il passaggio finale del trattamento di fecondazione assistita iniziato con la stimolazione ormonale.

embrio transfer

Consiste del trasferimento dell’embrione (o degli embrioni), in utero.

Il transfer avviene per via trans-cervicale, per mezzo di un cateterino apposito, e può essere effettuato a fresco (nello stesso ciclo di stimolazione) o utilizzando embrioni crioconservati in un precedente trattamento di stimolazione.

Il transfer a fresco viene effettuato generalmente  in terza giornata dal pick-up (embrioni a 8 blastomeri) o in quinta giornata ( embrioni allo stadio di blastocisti) dal prelievo ovocitario.

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Il transfer da congelato viene  programmato  in base allo stadio in cui sono stati congelati gli embrioni e al tipo di protocollo di preparazione endometriale utilizzato.

Il successo o meno dell’impianto dipende dalla qualità dell’embrione e dalla recettività dell’endometrio.

La recettività dell’endometrio

Un endometrio recettivo è un endometrio pronto ad accogliere l’embrione.

La finestra d’impianto è rappresentata da un intervallo temporale ben preciso che si colloca  tra i 6 e i 10 g dopo il picco di LH. In questa fase temporale specifica l’endometrio ha delle caratteristiche peculiari che permettono l’impianto della blastocisti.

Lo spessore dell’endometrio ideale per accogliere l’embrione , è ancora oggetto di dibattito anche se gli studi attuali  concordano nell’individuare negli 8  mm  con aspetto trilaminare  la soglia  di sicurezza, prima di iniziare il progesterone. Al   di sotto di questa misura, le possibilità di gravidanza calano drasticamente.

Quanti embrioni trasferire?

Il trasferimento di più embrioni in utero può dare origine a gravidanze plurigemellari che mettono a rischio  la salute della mamma e dei bambini. Ricordiamo infatti che la gravidanza gemellare è considerata una gravidanza a rischio e una complicazione della fecondazione assistita.

Pertanto, onde evitare complicazioni, si tende a trasferire un solo embrione per volta se la donna ha meno di 35 anni.

Il trasferimento di due embrioni in genere si esegue in donne con età superiore ai 38-40 anni quando la percentuale di embrioni euploidi (cioè con assetto cromosomico normale) si abbassa.

numero embrioni transfer

La scelta del numero di embrioni da trasferire dipende da vari fattori: età della donna, qualità degli embrioni, causa infertilità della coppia, recettività endometriale e predisposizione a sostenere una eventuale gravidanza multipla.

La preparazione dell’endometrio

Evitando di andare troppo nello  specifico i protocolli per la preparazione  endometriale si suddividono in due gruppi principali:

  • protocolli su ciclo naturale: non prevede uso di farmaci
  • protocolli su ciclo artificiale: prevede l’uso di farmaci

In ogni  caso l’obiettivo è sincronizzare l’endometrio con  l’età dell’embrione per eseguire il transfer nel momento corretto.

Protocolli di preparazione dell’endometrio su ciclo naturale

Il ciclo mestruale della donna viene monitorato a tempi prefissati per seguire la proliferazione dell’endometrio, e individuare l’ovulazione. Al monitoraggio ecografico si può abbinare anche quello biochimico per rilevare il picco di LH e l’ovulazione.

I protocolli naturali modificati prevedono invece  l’induzione dell’ovulazione con la somministrazione di HCG quando il follicolo dominante supera i 16mm.

In caso di protocolli su ciclo naturale l’utilità dell’assunzione di progesterone è dibattuta. Nel caso sia previsto l’uso di progesterone, questo va iniziato la sera del picco di LH.

Protocolli di preparazione dell’endometrio su ciclo artificiale

Questi protocolli sono ovviamente basati sull’uso di farmaci, due in particolare: estrogeni e progesterone. Questi protocolli hanno un costo maggiore e sono potenzialmente associati ad eventi avversi legati alla supplementazione estrogenica ( es. incremento del rischio trombotico).

Si ricorre ai protocolli su ciclo artificiale ad esempio in donne con cicli irregolari o  in donne in fase climaterica.

Prima di iniziare  il protocollo la paziente viene sottoposta a controllo ecografico per valutare l’endometrio, escludere la presenza di un follicolo in maturazione o di un corpo luteo, condizioni che farebbero rimandare il trattamento.

La prima parte del protocollo prevede la somministrazione di estrogeni (es. Progynova, Climara..) per via orale, o vaginale o transdermica (nessuna via di somministrazione è superiore all’altra).

Il dosaggio può essere fisso o venire incrementato gradualmente.

Compito degli estrogeni assunti è quello di permettere la proliferazione endometriale e al contempo bloccare la crescita follicolare. 

Il monitoraggio ecografico permette di valutare la crescita dello spessore dell’endometrio, ottimale tra i 9 e i 14 mm con aspetto trilaminare.

La lunghezza del periodo di assunzione degli estrogeni può variare senza interferire con i tassi di impianto e gravidanza.

L’aggiunta di agonisti GnRH agli estrogeni, può prevenire ovulazioni spontanee. Non ci sono attualmente studi a supporto di un aumento dell’efficacia abbinandoli agli  estrogeni,  ma gli agonisti  possono ridurre il numero dei cicli cancellati. Non sempre però sono ben tollerati dalle pazienti a causa di effetti collaterali.

Quando gli estrogeni hanno raggiungo l’obiettivo  previsto e lo spessore dell’endometrio viene ritenuto adeguato (superiore agli 8 mm),  viene fatto iniziare il progesterone.

timing embrio transfer

  • In un protocollo su ciclo artificiale, il giorno di inizio del progesterone è considerato il giorno 0 (zero). Un embrione congelato in terza giornata vene trasferito al giorno 3, una blastocisti al giorno 5.
  • In un protocollo su ciclo naturale (NC) il picco di LH è considerato il giorno 0. Un embrione   congelato in terza giornata vene trasferito al giorno 4, una blastocisti al giorno 6.
  • In un protocollo su ciclo naturale ma con induzione dell’ovulazione con HCG (Trigger) il giorno della somministrazione delle HCG è considerato il giorno 0. Un embrione congelato in terza giornata vene trasferito al giorno 5, una blastocisti al giorno 7.

Il progesterone può essere naturale o sintetico, in commercio ne esistono diverse formulazioni, per assunzione orale, vaginale o in formulazioni iniettabili.

Si tratta di farmaci che avrete sicuramente sentito nominare: Progeffick, Crinone, Pleyris. Prontogest…

Quando smettere il progesterone?

  • Nei cicli a fresco: dopo il test di gravidanza positivo ( salvo diversa indicazione del medico)
  • Nei trasferimenti embrionali da congelato con protocolli artificiali: in caso di gravidanza va continuato fino alla fine del primo trimestre in quanto non vi è il corpo luteo.

Quando fare le beta HCG dopo il transfer?

Ogni centro vi darà le tempistiche per fare il prelievo per il dosaggio delle beta HCG.

In genere viene prescritto 14 gg dopo il transfer dell’embrione in terza giornata, o 10 gg dopo il transfer della blastocisti

Fonti:

Ghobara  T, Gelbaya  TA, Ayeleke  RO. Cycle regimens for frozen‐thawed embryo transfer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD003414. DOI: 10.1002/14651858.CD003414.pub3.

Yao Wang Yanwen Zhu Yun Sun Wen Di Meiting Qiu Yanping Kuang Haoran Shen, Ideal embryo transfer position and endometrial thickness in IVF embryo transfer treatment,International Journal of Gynecology & Obstetrics Volume143, Issue3 Pages 282-288. December 2018

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion, Fertility and Sterility April 2017 Volume 107, Issue 4, Pages 901–903

S Mackens, S Santos-Ribeiro, A van de Vijver, A Racca, L Van Landuyt, H Tournaye, C Blockeel, Frozen embryo transfer: a review on the optimal endometrial preparation and timing, Human Reproduction, Volume 32, Issue 11, November 2017, Pages 2234–2242, https://doi.org/10.1093/humrep/dex285

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Elena Crestanello

Biologa ad indirizzo fisiopatologico, laureata con lode all’Università di Padova, nel 2007 dopo il primo “mi spiace non c’è più battito”, con mio marito diamo vita a Periodofertile.it, un punto di informazione e di incontro per donne e mamme.
Nel 2019 ho conseguito il Master di II livello presso l'Università di Padova in Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita e Scienze della Riproduzione Umana.