Quando una coppia si rivolge a un centro per la fertilità perchè la gravidanza non arriva per vie naturali, viene sottoposta a una serie di esami. Al termine degli esami viene proposto agli aspiranti genitori il percorso preferibile, che in genere dovrebbe iniziare dal più semplice se le caratteristiche della coppia lo permettono.
La fecondazione in vitro
La fecondazione in vitro, chiamata comunemente FIVET, è un trattamento di infertilità molto comune che prevede l’uso di farmaci specifici per stimolare la maturazione di più follicoli.n Gli ovociti, una volta maturi, vengono recuperati durante un breve intervento (pick-up) in anestesia. Gli ovociti vengono quindi fecondati in vitro in laboratorio. Gli embrioni ottenuti vengono fatti crescere per 3-5 giorni prima che uno o più vengano inseriti nell’utero o vitrificati per un transfer successivo.
Chi è un buon candidato per la fecondazione in vitro?
La fecondazione in vitro è il trattamento di infertilità di maggior successo per quasi tutti i pazienti, compresi quelli con i seguenti:
- problemi di ovulazione
- danno / ostruzione delle tube
- endometriosi
- aderenze pelviche
- scarsa qualità del seme
- infertilità inspiegabile
- infertilità prolungata.
- Può anche essere utilizzato per consentire il test genetico preimpianto (PGT) degli embrioni.
Tassi di successo della fecondazione in vitro
L’età è il fattore principale che influenza maggiormente le percentuali di successo della fecondazione in vitro. Le donne con età inferiore ai 35 anni possono avere il 50% circa di probabilità di avere un bambino con il loro primo prelievo di ovociti e il successivo trasferimento di embrioni. Le donne che non rimangono incinte dopo il primo ciclo di fecondazione in vitro hanno ancora ottime possibilità di rimanere incinta nel secondo, terzo e anche in seguenti cicli di fecondazione.
Secondo il rapporto clinico della Society for Assisted Reproductive Technology (SART), la percentuale media cumulativa di probabilità di nascita da fecondazione in vitro per età sono:
- 55% per le donne di età inferiore ai 35 anni
- 40% per le donne dai 35 ai 37 anni
- 26% per le donne di età 38-40
- 13% per le donne dai 40 ai 42 anni
- 4% per le donne di età superiore ai 42 anni
Il tasso di successo cumulativo per avere un bambino in braccio, aumenta per tutte le donne con ulteriori cicli di fecondazione in vitro. Le percentuali di successo dipendono anche da:
- tipo di paziente,
- diagnosi, protocolli utilizzati,
- quantità di stimolazione ovarica,
- qualità del laboratorio,
- utilizzo di tecniche aggiuntive,
- numero di embrioni trasferiti,
- altri fattori.
Il principale fattore che limita il successo con la fecondazione in vitro è l’età femminile. L’aumentare dell’età della donna è legato a una progressiva riduzione della riserva ovarica. La presenza di scarsa riserva ovarica è possibile anche in donne giovani e in questi casi spesso l’unica opzione di successo è il ricorso alla fecondazione di tipo eterologo (donatrice di ovociti.
Quali sono i vantaggi, gli svantaggi e i rischi della fecondazione in vitro?
La fecondazione in vitro ha molto più successo dell’inseminazione intrauterina (IUI), un’altra procedura di fertilità comunemente usata.
A differenza dalla IUI, può aiutare a bypassare quasi ogni tipo di problema di infertilità. Può anche permettere di accedere alla diagnosi preimpianto. Inoltre, la fecondazione in vitro ha una maggiore capacità di prevenire nascite gemellari mediante il trasferimento di singoli embrioni singoli (SET= single embryo transfer).
È una tecnica che permette di abbreviare i tempi dell’ottenimento della gravidanza perché i tassi di successo sono più alti rispetto alla IUI.
La fecondazione in vitro può anche essere utile per le coppie che desiderano più di un bambino. Spesso gli embrioni in eccesso ottenuti durante il ciclo di stimolazione e fecondazione, vengono congelati per tentare di avere altri bambini in futuro.
Gli svantaggi sono ovviamente che la FIVET (o l’ICSI) costano molto di più, in termini di impegno emotivo, fisico ed economico. La IUI comporta solo una lieve stimolazione ovarica, alcuni monitoraggi e una inseminazione ambulatoriale.
La fecondazione in vitro richiede una stimolazione ovarica molto più forte, un frequente monitoraggio quotidiano, il prelievo degli ovociti con anestesia, la fecondazione in laboratorio, lo sviluppo degli embrioni n vitro , quasi sempre la crioconservazione (congelamento) per la conservazione degli embrioni, e infine il trasferimento successivo dell’embrione in utero a seguito di una preparazione endometriale specifica.
Come scegliere?
La scelta generalmente viene fatta con l’aiuto del medico ( o del centro per la fertilità) che propone alla coppia il trattamento più adatto in base alle loro caratteristiche.
Nella scelta intervengono diversi fattori come l’età (soprattutto della donna), la diagnosi di fertilità e la storia medica familiare. Se le condizioni della coppia sono tali che anche una fivet omologa potrebbe dare scarsissimi risultati, potrebbe essere opportuno considerare di ricorrere alla donazione dei gameti (ovociti o spermatozoi).
Intervengono nella decisione anche la necessità o meno di ricorrere alla diagnosi preimpianto, il numero di embrioni che si vogliono ottenere e congelare.
Qualsiasi sia il trattamento che si vorrà percorrere , è fondamentale che la coppia venga supportata in tutto il percorso da uno psicoterapeuta specializzato in questo settore.
Quando si dovrebbe ricorrere direttamente alla FIVET?
Quando le possibilità di gravidanza con la IUI sono molto basse e relativamente più alte con la fecondazione in vitro.
Quando ad esempio le tube sono chiuse o danneggiate, in caso di endometriosi da moderata a grave, in presenza di aderenze pelviche e in presenza di un fattore di sterilità maschile più che lieve.
Le donne dovrebbero ricorrere direttamente alla fecondazione in vitro quando hanno poco tempo per cercare la gravidanza a causa dell’età, della ridotta riserva ovarica, quando c’è bisogno di ricorrere alla diagnosi preimpianto e quando c’è bisogno di ricorrere all’eterologa.
La scelta di ricorrere alla IUI o alla FIVET deve essere effettuata da ciascun paziente assieme al proprio specialista in fertilità.
L’inseminazione intrauterina (IUI)
L’inseminazione intrauterina è un tipo di inseminazione che è stata eseguita per decenni. Per alcune coppie potrebbe rappresentare un’opzione da provare prima di ricorrere alla fecondazione in vitro.
Il principio generale è che si dovrebbe adottare il trattamento migliore per ogni dato paziente considerando una serie di fattori.
L’età della donna e il tipo di diagnosi infertilità sono le due principali considerazioni per la scelta di un trattamento. Ma ci sono sono altri fattori da considerare tra cui i tempi di attesa e i costi.
Cos’è l’inseminazione intrauterina?
Brevemente l’inseminazione intrauterina (IUI) è una procedura di fertilità in cui il liquido seminale viene capacitato in laboratorio per renderlo ottimale e trasferito in utero utilizzando uno specifico cateterino, attraverso la cervice.
L’inseminazione viene eseguita appena prima che la donna ovuli. Ciò può avvenire durante un ciclo naturale o in un ciclo in cui vengono utilizzati farmaci per stimolare l’ovulazione. Questi farmaci possono esser assunti per via orale come il clomid, o attraverso iniezioni.
La IUI viene spesso suggerita dai medici come uno dei primi trattamenti per la fertilità. Questo perché è relativamente semplice, più economica e aumenta i tassi di gravidanza quando eseguita con la stimolazione ovarica.
Quali sono le coppie candidate per l’IUI?
La IUI viene proposta alle coppie in caso di:
- sterilità inspiegata;
- infertilità maschile di grado lieve – moderato;
- endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione American Fertility Society (AFS) in particolare dopo intervento chirurgico;
- ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati;
- patologie sessuali e coitali
- fattore cervicale.
- Prevenzione del rischio di trasmissione di malattie infettive in coppie sierodiscordanti.
La IUI rappresenta una buona opzione anche per coloro che non hanno problemi di fertilità, comprese le coppie dello stesso sesso.
Il fattore maschile è molto importate nella selezione delle coppie per la IUI.
Dopo la capacitazione (procedimento eseguito in laboratorio sul liquido seminale raccolto, per selezionare e concentrare gli spermatozoi mobili progressivi e morfologicamente normali del campione totale), il numero minimo indispensabile di spermatozoi mobili progressivi deve essere di 1-2 milioni e come percentuale di forme fisiologiche quella del 4 % secondo i criteri dell’OMS.
Se consideriamo il liquido seminale raccolto prima della capacitazione, il limite inferiore in base alla letteratura disponibile al momento è :
- 3 milioni di spermatozoi mobili (Strandell et al., 2003),
- 5 milioni (Khalil et al., 2008)
- 10 milioni (Kahn et al., 1992, Van Voorhis et al., 2001).
In definitiva dopo capacitazione per poter ricorrere alla IUI si tende ad avere almeno una concentrazione di spermatozoi tra 0.8 e 5 millioni/ml e il 4% di morfologia normale.
Qual è il tasso di successo di una IUI?
Le percentuali di successo della IUI dipendono dall’età, dalla causa dell’infertilità, dall’uso di farmaci per la fertilità e dal numero di cicli eseguiti.
Il tasso di gravidanza con l’inseminazione intrauterina nelle donne di età inferiore ai 35 anni è dell’8% -10% circa per ciclo.
Il tasso cumulativo di gravidanza (totale gravidanze) dopo due cicli è di circa il 18% e con 3 cicli di circa il 25%.
I tassi di gravidanza diminuiscono dopo 3 cicli non riusciti.
Dopo 6 cicli di stimolazione ovarica e IUI, il numero cumulativo o totale di donne in gravidanza è di circa il 35%.
A partire dai 38 anni, i tassi di gravidanza per ciclo sono generalmente del 5% o meno.
Per le coppie con infertilità inspiegata, l’IUI ha il doppio del tasso di successo rispetto ai tentativi per vie naturali.
Quali sono i vantaggi, gli svantaggi e i rischi dell’IUI
La procedura IUI è relativamente sicura, semplice e non invasiva. È anche molto più veloce e meno costosa della FIVET,
Il principale svantaggio dell’IUI è il tasso di natalità significativamente inferiore rispetto alla fecondazione in vitro.
Farmaci per stimolare l’ovulazione come il clomifene (CLOMID) possono inoltre . avere effetti collaterali
Il rischio primario della IUI quando è accompagnata dalla stimolazione ovarica è la gravidanza gemellare. Le gravidanze multiple rappresentano una complicazione dei trattamenti di fecondazione assistita perchè comportano rischi per la madre e i bambini (parto pretermine, disabilità, mortalità infantile, e problemi di salute per la madre).
Questo rischio può essere sostanzialmente ridotto se durante la stimolazione ovarica vengono portati a maturazione solo 2 o al massimo 3 follicoli.
Se viene limitato a 2 o 3 ovociti, la percentuale di gravidanze gemellari va dall’8% al 10% circa. E il tasso di trigemini è 1 su 200.
Quando interrompere i tentativi di IUI e passare alla FIVET
Ogni regione in Italia prevede un ciclo massimo (nel pubblico) di trattamenti di IUI prima di passare alla FIVET. Possono essere mediamente 3 o 4.
Molti medici pongono un limite di tre cicli IUI falliti, ma altri possono provarne fino a sei prima di proseguire con trattamenti più invasivi.