Azoospermia maschile, cos’è e cosa fare?

Per azoospermia si intende  l’assenza di spermatozoi nell’eiaculato, il che significa che nel liquido seminale analizzato non è presente alcun spermatozoo.

Si tratta di una diagnosi molto dura da accettare  soprattuto per il partner maschile che realizza di essere lui la causa dell’infertilità della coppia.

La buona notizia è che la maggior parte degli uomini con azoospermia sarà in grado comunque di avere dei figli.

L’azoospermia può essere dovuta a inadeguata stimolazione ormonale, alterata spermatogenesi o ostruzione dei dotti deferenti. Nella maggior parte dei casi, la valutazione delle informazioni fisiche e di laboratorio, inclusi il volume dello sperma, il volume dei testicoli, la presenza di vasi deferenti bilaterali e il livello sierico di FSH, aiuteranno nella differenziazione delle tipologie di azoospermia.

Alcuni uomini con azoospermia hanno in realtà piccole quantità di spermatozoi nel liquido seminale, ma ce ne sono così pochi che potrebbero non essere intercettati negli esami di routine.

Quando un esperto di fertilità maschile (un andrologo specializzato in fertilità maschile)  viene consultato a seguito di una diagnosi di azoospermia, eseguirà esami più dettagliati  con strumenti diagnostici specifici. Se usando queste tecniche si trovano spermatozoi nel liquido seminale, la condizione viene chiamata criptozoospermia. Questa distinzione è molto importante perché dimostra che l’uomo sta producendo gli spermatozoi e questo cambia radicalmente la  sua prognosi di fertilità.

Se uno spermiogramma dà come esito azoospermia, deve essere necessariamente ripetuto.
Anche alcuni uomini con una fertilità normale, per vari motivi, possono  avere un liquido seminale senza spermatozoi durante l’anno. La ripetizione dell’esame alcune settimane o mesi dopo,  potrebbe effettivamente mostrare la presenza di spermatozoi.

Ci sono alcune patologie od esposizioni specifiche che possono causare azoospermia temporanea:   una brutta influenza o altre malattie accompagnate da febbre alta. Anche l’uso frequente della vasca idromassaggio o la terapia con testosterone possono causare azoospermia reversibile.

L’azoospermia si divide in tre  grandi categorie

Le cause pretesticolari  sono rappresentate da  anomalie endocrine (ormonali) che influenzano negativamente la spermatogenesi. Le cause  testicolari  o non ostruttive coinvolgono disturbi intrinseci della spermatogenesi all’interno dei testicoli. Le cause post-testicolari o ostruttive di azoospermia comprendono l’ostruzione del sistema duttale in qualsiasi posizione del tratto riproduttivo maschile.

Azoospermia ostruttiva: gli spermatozoi vengono prodotti normalmente all’interno del testicolo, ma c’è un blocco o un’ostruzione nelle vie che permettono al liquido seminale di fluire verso il mondo esterno.

Azoospermia non ostruttiva: li tubuli sono pervi, ma c’è un problema nella produzione degli spermatozoi: o non vengono prodotti o   c’è un livello molto basso di spermatozoi. Questo livello è spesso così basso che gli spermatozoi non riescono mai a uscire completamente dal testicolo e possono essere trovati all’interno del testicolo solo durante l’intervento chirurgico.

Le anomalie pretesticolari e post-testicolari che causano azoospermia sono spesso curabili, il che può facilitare il ripristino del potenziale di fertilità. Al contrario, i disturbi testicolari sono generalmente irreversibili e le percentuali di successo per gli interventi associati alle anomalie testicolari intrinseche sono significativamente più basse.

Le cause dell’azoospermia

Per comprendere le cause e i trattamenti dell’azoospermia, dobbiamo prima esaminare il funzionamento degli organi riproduttivi maschili. Comprendere come funzionano  in condizioni “normali” ci permette di capire cosa può andare storto.

I testicoli sono gli organi riproduttivi maschili e sono composti da milioni di tubuli microscopici chiamati tubuli seminiferi.

Gli spermatozoi  vengono prodotti all’interno delle pareti di questi tubuli in durante iìun processo chiamato spermatogenesi che dura circa 72 giorni. Le cellule germinali immature grandi e rotonde si dividono e si trasformano in spermatidi con testa e coda.

Questo processo è sotto il controllo ormonale dell’ipotalamo e delle ghiandole pituitarie nel cervello. Queste ghiandole producono ormoni i quali inducono  il  testicolo a produrre testosterone e spermatozoi.

Gli spermatozoi vengono quindi rilasciati nel canale cavo del tubulo seminifero e si dirigono verso l’epididimo, l’organo in cui sono immagazzinati e maturano.

L’epididimo si trova sopra e dietro il testicolo e si continua nel dotto deferente.  Questo dotto è il tubicino che il chirurgo  taglia quando esegue una vasectomia. Il vaso scorre dall’interno dello scroto fino al corpo, quindi dietro la vescica e si incontra con la vescicola seminale. Si uniscono per formare il dotto eiaculatorio che attraversa la prostata.

La prostata e le vescicole seminali producono la maggior parte del fluido che costituisce l’eiaculato. Questo fluido si deposita nella parte posteriore dell’uretra (canale urinario) durante un’eiaculazione.

Le cause di azoospermia pretesticolare

Le cause pretesticolari sono generalmente legate a condizioni endocrine patologiche.

• • Ipogonadismo ipogonadotropo: può essere causato  dalla  sindrome di Kallmann, da trauma ipofisario, da tumori ipofisari e dall’uso di steroidi anabolizzanti. L’ipogonadismo ipogonadotropo è una   causa rara di infertilità maschile  di tipo congenito o acquistito.
  • Iperprolattinemia  è una forma di ipogonadismo ipogonadotropo causata da un’eccessiva secrezione di prolattina. L’iperprolattinemia sopprime sia l’FSH che l’LH e può essere causata da farmaci, malattie mediche concomitanti, antidepressivi triciclici, alcuni antiipertensivi, stress o tumori dell’ipofisi (macroadenoma o microadenoma); la causa può anche essere idiopatica. I farmaci più comuni che inducono l’iperprolattinemia sono le fenotiazine, l’imipramina, la metildopa e la reserpina. Le cause più comuni di iperprolattinemia sono i microadenomi secernenti prolattinae i macroadenomi secernenti prolattina . I sintomi dei prolattinomi comprendono infertilità, diminuzione del desiderio sessuale, galattorrea, mal di testa, affaticamento e disfunzione erettile.
  • Sindrome da insensibilità agli  androgeni: si verifica in circa 1 su  60.000 nascite. Sono state individuate più  di 300 mutazioni   nel gene del recettore degli androgeni situato sul cromosoma X (Xq11-q12) . Poiché esistono molte mutazioni, la sindrome è clinicamente variabile e varia da femmine fenotipiche (insensibilità agli androgeni completa) a maschi normalmente virilizzati ma sterili (insensibilità agli androgeni parziale e minima). A seconda dell’intensità del difetto, i livelli sierici di testosterone possono essere bassi, normali o alti.

Le cause dell’azoospermia ostruttiva

Possono essere genetiche, congenite o acquisite.

• Vasectomia: la causa più comune di azoospermia ostruttiva, questa procedura chirurgica interrompe i dotti spermatici per arrestare il flusso di spermatozoi.
• Infezioni: l’azoospermia ostruttiva può   essere causata da infezioni dei testicoli, della prostata o del tratto riproduttivo. Si tratta di infezioni come l’ epididimite, l’orchite, la prostatite o  malattie a trasmissione sessuale  come la clamidia. Questi possono causare un blocco nei piccoli tubuli dell’epididimo o del dotto eiaculatorio.
• Condizioni congenite: alcuni uomini nascono senza  una porzione del dotto deferente. Altri uomini nascono con una cisti nella prostata che blocca i dotti eiaculatori.
• Complicanze chirurgiche:   procedure chirurgiche eseguite sugli organi urogenitali possono causare cicatrici che causano una ostruzione dei dotti. Questo è un evento più comune nei pazienti pediatrici perché il tratto riproduttivo nei bambini è molto piccolo.

Le cause dell’azoospermia non ostruttiva

Le cause di azoospermia testicolare o non ostruttiva  riguardano disturbi intrinseci della spermatogenesi. L’azoospermia  non ostruttiva può essere causata  da danni ai testicoli indotti da varicocele, testicoli non scesi (criptorchidismo), torsione testicolare, orchite da parotite, effetti gonadotossici da farmaci, anomalie genetiche e cause idiopatiche.

• Cause genetiche: includono anomalie cromosomiche (aneuploidie o traslocazioni) Il problema cromosomico più comune che causa azoospermia negli uomini è una situazione in cui c’è un cromosoma X in più. Questa condizione si chiama sindrome di Klinefelter (il maschio con questa sindrome  ha un cromosoma X in più). Un’altra causa genetica di azoospermia è una delezione di alcuni geni sul cromosoma Y.  Le cause genetiche di azoospermia non sono reversibili, ma la maggior parte degli uomini con problemi genetici produce ancora piccole quantità di spermatozoi all’interno dei testicoli che possono essere prelevati con una biopsia testicolare e  utilizzati in un trattamento di fecondazione assistita (tramite ICSI)
• Varicocele: si tratta di una causa  reversibile che si manifesta con  vene varicose attorno al testicolo. Questa condizione è la causa più comune di infertilità maschile ed è facilmente risolvibile. La maggior parte dei maschi con varicocele manifesta  solo un lieve abbassamento del numero di spermatozoi, ma in alcuni casi il varicocele provoca azoospermia.
• Arresto della maturazione: in questa situazione c’è un problema nello sviluppo degli spermatozoi. Questo arresto nello sviluppo può verificarsi in una fase iniziale o tardiva del processo di maturazione degli spermatozoi.
• Sindrome di Del Castillo (o delle sole cellule di sertoli o aplasia delle cellule germinali ). E’ una condizione in cui mancano le  cellule germinali da cui derivano gli spermatozoi. Anche in questa situazione che apparentemente è drammatica, nel 15-20% degli uomini con questa sindrome si riescono a trovare spermatozoi nel testicolo per poter fare una ICSI.  Una delle cose più importanti che si sono  apprese sul testicolo negli ultimi 20 anni è che la produzione di spermatozoi in una situazione anomala non è omogenea, il che significa che non è la stessa o costante in tutte le aree del testicolo. Quindi, mentre un’area potrebbe avere tubuli che presentano assenza di cellule germinali, un’altra area potrebbe avere alcune cellule germinali e alcuni spermatozoi maturi.
  Si sono sviluppate particolari tecniche di estrazione microchirurgica degli spermatozoi (come la MICROTESE) che consentono al chirurgo di esaminare l’interno dei testicoli, ed estrarre gli spermatozoi.
• Cancro ai testicoli: a volte il primo segno di cancro ai testicoli o altri tumori del sistema riproduttivo è l’ azoospermia o un conteggio degli spermatozoi molto basso.  Per tale motivo  in caso di azoospermia è sempre importante analizzare bene il paziente: rilevando il tumore in anticipo, si potrebbe salvare la vita di un paziente.
• Criptorchidismo: è la malformazione genitale più comune: si nota nel 2,7% dei neonati e fino allo 0,8% dei bambini di 1 anno.  Il trattamento precoce può potenzialmente ridurre al minimo il rischio di infertilità e il successo dipende dalla posizione iniziale del testicolo.
• Torsione del testicolo:si verifica in circa 1: 4.000 maschi prima dei 25 anni. Il trattamento consiste nell’immediata detorsione manuale seguita dall’intervento chirurgico.
• Orchide da parotite
• Trattamenti medici:   chemioterapia e   radioterapia utilizzate per curare il cancro sono due tipi di trattamenti medici che possono causare azoospermia temporanea. La maggior parte degli uomini sottoposti a trattamento con azoospermia riprenderà la produzione di spermatozoi entro due anni dalla terapia, a seconda del tipo di trattamento ricevuto.
• Farmaci da prescrizione: tra le maggiori cause di azoospermia non ostruttiva correlata a farmaci vi sono il testosterone e altri steroidi anabolizzanti. Questi possono causare sterilità  e sono una causa molto comune e generalmente reversibile di azoospermia.

Fonti di approfondimento:
Marcello Cocuzza, Conrado Alvarenga, and Rodrigo Pagani, The epidemiology and etiology of azoospermia, Clinics (Sao Paulo). 2013 Feb; 68(Suppl 1): 15–26. doi: 10.6061/clinics/2013(Sup01)03