Farmaci e protocolli di stimolazione dell’ovulazione nella fecondazione assistita di II livello

Quando una coppia si sottopone a un trattamento di fecondazione in vitro, che sia una FIVET o una ICSI, è importante riuscire a ottenere il maggioro numero di ovociti. Gli ovociti a loro volta serviranno per cercare di ottenere il maggior numero di embrioni possibile.

Per tale motivo  la donna viene sottoposta a una stimolazione ovarica controllata e poi alla induzione dell’ovulazione quando, i follicoli avranno  raggiunto le dimensioni desiderate(circa 7-18 mm). A circa 34 ore dall’induzione dell’ovulazione la donna si sottoporrà al prelievo ovocitario (il “pick-up”) in ospedale.

In un ciclo mestruale naturale sappiamo che solitamente arriva a maturazione un solo follicolo che scoppia per liberare l’ovocita nel momento dell’ovulazione.

Scopo della stimolazione invece,  è ottenere la maturazione contemporanea di più follicoli per avere il maggior numero di ovociti possibili, senza però cadere nel rischio dell’iperstimolazione.

I protocolli di stimolazione vengono personalizzati in base alla riserva ovarica della donna.

La riserva ovarica di una donna è ciò che è rimasto del suo patrimonio di follicoli. Alla nascita una donna presenta 1-2 milioni di follicoli che si riducono a 300mila-400 mila alla prima mestruazione (menarca). Ne rimangono meno di 1000 circa in  menopausa, ma si tratta di  follicoli che non sono più in grado di rispondere alla stimolazione.

Si distinguono diversi tipi di protocolli di stimolazione che richiedono l’impego di tre categorie principali di farmaci:

  • farmaci che stimolano la maturazione multipla dei follicoli
  • farmaci che inibiscono l’ovulazione
  • farmaci che inducono l’ovulazione

In base al tipo di farmaco e alle tempistiche di somministrazione, si possono avere

  • protocolli di stimolazione lunghi
  • protocolli di stimolazione ultra-lunghi
  • protocolli di stimolazione corti
  • protocolli di stimolazione ultra-corti

Quando una coppia inizia  in un percorso di fecondazione assistita viene travolta da tantissime informazioni, e da una lunga serie di nomi di farmaci e tempistiche che rientrano nel piano terapeutico personalizzato. Al primo ascolto può sembrare complicato ma una volta iniziato vedrete che  si tratta  in sostanza di punture da fare in determinati orari della giornata, facendo particolare  attenzione alle concentrazioni che vengono definite alla consegna del piano terapeutico. Le concentrazioni potrebbero venire modificate dal medico durante la stimolazione in base a come risponde il vostro corpo ai farmaci.

Farmaci protocolli stimolazione fecondazione asistita

Durante la stimolaziome infatti la donna viene frequentemente sottoposta a monitoraggi ecografici e a prelievi di sangue, per monitorare come risponde alla stimolazione e verificare come variano i livelli ormonali in circolo.

Farmaci che stimolano la crescita di più follicoli possibili

I farmaci che inducono la crescita dei follicoli, ad azione cioè follicolo-stimolante, sono le gonadotropine (menopausali o ricombinanti). Si tratta di molecole che nelle donne  agiscono sulle ovaie determinando lo sviluppo e la matutrazione dei follicoli ovarici.

Esempi di gonadotropine e nome farmaci di uso comune nei trattamenti:

  • FSH menopausali (nome farmaco  Fostimon)
  • FSH Ricombinanti:
    • Follitropina alfa (nome farmaco Gonal-F)
    • Follitropina beta (nome farmaco Puregon)
    • Follitropina delta (nome farmaco Rekovelle)
    • Corifollitropina alfa:  (nome farmaco Elonva)
  • LH ricombinante: Lutropina alfa (nome farmaco Luveris)

Esistono combinazioni di FSH e LH anche in questo caso umana o ricombinante:

  • Menotropina: preparazione altamente purificata si FSH e LH in rapporto 1:1 estratte da urina di donne  in menopausa (nome farmaco Meropur)
  • Follitropina alfa + Lutropina alfa (nome farmaco Pergoveris)

Esistono in commercio anche  gonadotropine biosimilari alla follitropina alfa e sono due farmaci specifici che in genere hanno costi più bassi rispetto agli altri: Bemfola e Ovaleap.

La scelta del tipo di gonatotropina e quindi di farmaco, dipende dal problema di fertilità della paziente e sarà il medico che segue la donna a valutare il protocollo farmacologico più adatto.

Farmaci che bloccano l’ovulazione

Quando si somministrano le gonadotropine per ottenere la crescita di tanti follicoli, c’è il rischio che avvenga un picco di LH precoce  che determina l’ovulazione della paziente. Questo non va bene perchè lo scopo della stimolazione è anche pilotare l’ovulazione in modo da poter andare a prelevare gli ovociti in sala operatoria nel momento giusto, quando cioè si ha il maggior numero possibile di ovociti maturi.

Per tale motivo si ricorre a dei farmaci che hanno lo scopo di impedire il picco spontaneo dell’ormone LH .

Questi farmaci si dividono in due categorie per la modalità di azione diversa:

  • agonisti GnRH (nome farmaci comuni: Decapeptyl,Gonapeptyl, Enantone)
  • antagonisti GnRH (nome farmaci comunemente usati: Cetrotide, Orgalutran)

Ricordiamo che il  GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) è un ormone prodotto dall’ipotalamo e agisce sull’ipofisi regolando la produzione di  FSH e LH.

Farmaci che inducono l’ovulazione

Si tratta di gonadotropine corniche umane (hCG, nome farmaco comunemente usato Gonasi) prodotte dalla placenta durante la gravidanza. Queste gonadotropine sono molto simili come struttura all’ormone LH. Si somministrano tramite iniezione intramuscolo o sottocutanea quando almeno 2-3 follicoli superano 17-18 mm. L’ovulazione avviene i media 36 ore dopo l’iniezione.

Nei percorsi di fecondazione assistita il prelievo ovocitario deve avvenire a circa 34 ore dall’iniezione. Per tale motivo i medici indicano il preciso orario in cui la donna dovrà fare la puntura di Gonasi.

I protocolli di stimolazione dell’ovulazione nei trattamenti di fecondazione assistita di II livello

La definizione dei protocolli di stimolazione dell’ovulazione nei trattamenti di fecondazione assistita di secondo livello, quelli cioè adottati per ottenere la maturazione di più follicoli possibili, viene effettuata dal medico della clinica PMA, in base alla riserva ovarica della paziente e alle sue problematiche di fertilità o di salute in generale.

L’obiettivo non è solo quello di recuperare il maggior numero possibile  di ovociti ma anche quello di evitare il rischio di iperstimolazione.

Qual è la dose FSH  che viene data alle donne durante la stimolazione dell’ovulazione ?

Non c’è una quantità prefissata. Dipende da alcuni fattori che sono rappresentati da:

  1. livelli basali di FSH della singola paziente
  2. età della paziente
  3. indice di massa corporea della paziente
  4. conteggio dei follicoli antrali
  5. polimorfismi genetici

Mediamente le quantità di FSH somministrata è compresa  tra i 150 e 225 UI al giorno, ma tale dose può essere aggiustata anche in corso di stimolazione in base a come risponde la paziente.

Protocolli con analoghi del GnRH

I protocollil di stimolazione vengono suddivisi in base al tipo di farmaco utilizzato e alla lunghezza del trattamento che ne consegue.

Si distinguono in:

  • protocolli con agonista del GnRh (Decapeptyl,Gonapeptyl, Enantone): corti, ultracorti, lunghi e ultra lunghi,
  • protocolli con antagonista del GnRH (Cetrotide, Orgalutran)

I protocolli lunghi prevedono la somministrazioen dell’agonista del GnRh nella fase luteale del ciclo precedente. Quando gli estrogeni sono inferiori a 50 pg/ml (mediamente 15 gironi dopo l’inizio del trattamento), si inizia con le gonadotropine fino ad arrivare all’induzione dell’ovulazione quando almeno 2-3 follicoli hanno un diametro di 17-18 mm. Sono i protocolli più usati.

I protocolli ultra lunghi: si inizia  con la somministrazione dell’agonista del GnRH nei due cicli precedenti a quello in cui si farà il prelievo ovocitario. Viene adottato in pazienti che soffrono di endometriosi o adenomiosi.

I protocolli ultra corti prevedono la somministrazione degli analoghi del GnRh dal secondo-terzo  giorno del ciclo mestruale in concomitanza con le gonadotropine. . Si utilizza soprattutto nelle donne che rispondono poco alla stimolazione (poor responder) o che hanno una scarsa riserva ovarica.

Nei protocolli corti l’agonista è iniziato entro il 3° giorno del ciclo mestruale e le gonadotropine vengono somministrate 2 giorni dopo l’inizio dell’agonista. Si utilizza nelle donne che hanno una discreta riserva ovarica. Anche in questo caso l’induzione dell’ovulazione si fa con gonasi quando almeno 2-3 follicoli hanno un diametro di 17-18 mm.

I protocolli con antagonista del GnRH possono essere fissi o flessibili. Prevedono la somministrazione delle gonadotropine dal 2°-3° giorno del ciclo mestruale. Nei protocolli fissi si prevede la somministrazione dell’antagonista dal 5° giorno, mentre in quelli flessibili, l’antagonista viene somministrato solo in presenza di un follicolo con dimensioni maggiori di 14 mm, o valori di estradiolo superiori a 200  pg/ml, o endometrio con spessore superiore ai 6,5 mm. L’induzione dell’ovulazioen può essere fatta o con gonasi o con agonisti GnRH. Sono utilizzati in pazienti con la PCOS (ovaio micropolicistico) perché ci sono meno rischi di iperstimolazione rispetto agli altri protocolli.

Riferimenti utili:

Faddy Mj. Follicle dynamics during ovarian ageing. Mol. Cell. Endocrinol.2000; 163:43-48

Riccardo Talevi. Roberto Gualtieri. Biologiae Tecnologie della Riproduzione Umana. Ed Piccin 2019.

Paul Devroey Mohamed Aboulghar Juan Garcia-Velasco Georg Griesinger Peter Humaidan Efstratios Kolibianakis William Ledger Candido Tomás Bart C.J.M. Fauser. Improving the patient’s experience of IVF/ICSI: a proposal for an ovarian stimulation protocol with GnRH antagonist co-treatment.Hum Reprod. 2009 Apr;24(4):764-74. doi: 10.1093/humrep/den468. Epub 2009 Jan 19.

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Elena

Biologa ad indirizzo fisiopatologico, laureata con lode all’Università di Padova, nel 2007 dopo il primo “mi spiace non c’è più battito”, con mio marito diamo vita a Periodofertile.it, un punto di informazione e di incontro per donne e mamme.
Attualmente sto seguendo un Master di II livello presso l'Università di Padova in Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita e Scienze della Riproduzione Umana.