Quando il neonato ha la testa storta o schiacciata: plagiocefalia (ma non solo)

Nei primi mesi di vita è frequente vedere un lattante con una testina non perfettamente rotondeggiante o appena ovale, come normalmente dovrebbe essere, ma schiacciata da un lato, in genere quello posteriore; questa malformazione del cranio viene detta plagiocefalia (la parola plagiocefalia deriva, come molti termini medici, dal greco e vuol dire “testa obliqua”).

Altre volte il lattante presenta una testa completamente “piatta” nella regione occipitale (cioè quella posteriore, dove appoggia la testa in posizione supina) detta brachicefalia, oppure una testa di forma allungata, ovale, detta scafocefalia o dolicocefalia.

Perché il neonato può avere la testa storta o schiacciata?

Il cranio è formato da 4 ossa principali: frontale, occipitale, parietale e temporale.

Le ossa del cranio alla nascita non sono saldate tra di loro, ma unite tramite delle formazioni di tessuto fibroso dette suture. Fra le ossa e le suture vi sono delle aree membranose dette fontanelle (anteriore e posteriore). Con la crescita le suture e le fontanelle si trasformeranno da tessuto fibroso a tessuto osseo. La fontanella anteriore si chiude generalmente entro i 18 mesi, quella posteriore molto prima, generalmente entro il secondo – terzo mese di vita.

Il cranio del neonato è soggetto alla pressione di forze esterne e dunque malleabile, per permettere il passaggio attraverso il canale del parto e, successivamente, per adattarsi alla crescita del cervello che quadruplica le sue dimensioni nei primi due anni di vita.

Cos’è la plagiocefalia

La plagiocefalia può essere distinta in due grosse categorie: sinostotica e posizionale (o posturale).

Plagiocefalia sinostotica

Estremamente più rara rispetto alla plagiocefalia posizionale, generalmente presente già dai primi giorni di vita, è dovuta ad una anomala e precoce saldatura di una sutura (in genere quella lambdoidea che si trova tra l’osso occipitale e quello parietale), molto spesso è possibile in questo caso palpare una cresta ossea. Non ha una tendenza al miglioramento, ma anzi peggiora con il tempo e può essere causa di problemi importanti per il bambino in quanto non permette un corretto accrescimento del cervello e può far parte di sindromi più complesse.

Plagiocefalia posizionale (o posturale)

E’ la forma molto più frequente, interessa prevalentemente i maschi, colpisce un lato dell’osso occipitale, generalmente il destro, ed è dovuta a forze esterne che agiscono sull’osso. Tra i fattori di rischio ci sono: prematurità, parti gemellari, uso di ventosa o forcipe.

Si manifesta in genere dopo le prime settimane di vita ed ha una tendenza, nelle forme non particolarmente gravi, ad un miglioramento spontaneo nel tempo dovuto all’accrescimento del cranio.

Le cause si possono suddividere in

prenatali: da compressione in utero;
perinatali: da compressione durante il passaggio attraverso il canale del parto;
posture viziate: posizione preferenziale in sonno, torcicollo, posizione durante un ricovero prolungato , ecc.

Nella plagiocefalia posizionale dunque è coinvolto l’osso, mentre in quella sinostotica è interessata la sutura.

Nella plagiocefalia posizionale il cranio appare asimmetrico perché schiacciato da un lato, in genere quello posteriore destro e, se non corretto, si avrà anche una sporgenza dallo stesso lato della parte anteriore (o frontale) del cranio.

La frequenza di plagiocefalia posizionale nella parte posteriore della testa (occipitale) è sicuramente aumentata negli ultimi decenni, da quando cioè i pediatri hanno consigliato la posizione supina (cioè quella sulla schiena o a “pancia in su”) perché questa posizione è quella considerata più sicura nella prevenzione della morte in culla o SIDS (Sudden Infant Death Syndrome).

L’uso della posizione supina in sonno può portare anche ad un’altra anomalia del capo che riguarda l’osso occipitale, cioè quello che poggia sul cuscino, che appare uniformemente schiacciato o piatto. Questa anomalia in termini medici viene chiamata brachicefalia.

Spesso plagiocefalia e brachicefalia tendono a risolversi spontaneamente e vengono considerate solo un problema estetico ma, in particolare nelle forme più importanti, possono causare una serie di alterazioni funzionali dovute alla asimmetria del volto, quali aumento del rischio di problemi uditivi, visivi e della funzione della articolazione mandibolare.

Come diagnosticare la plagiocefalia

La diagnosi di plagiocefalia è generalmente clinica (ovvero è posta dal pediatra sulla base dell’osservazione diretta del bambino). Il cranio va osservato da varie posizioni:

posteriore (visto da dietro si vede un lato più piatto );
anteriore (nei casi più importanti può essere presente una bozza frontale);
lateralmente (l’orecchio corrispondente al lato schiacciato può essere in una posizione più anteriore rispetto all’altro);
dall’alto (si apprezzano meglio le deformità del capo e la posizione delle orecchie).

Nella plagiocefalia da posizione il cranio quindi avrà un aspetto “a parallelogramma”, a differenza che nella plagiocefalia sinostotica in cui il cranio è appiattito da un lato, non c’è bozza frontale, l’orecchio è in asse o leggermente indietro rispetto all’altro e l’aspetto generale è “ a trapezio”.

La plagiocefalia, a seconda della gravità, può essere lieve, moderata o grave.

Nei casi più gravi possono essere utili delle misurazioni più precise con appositi calibri, o anche analisi strumentali quali ecografia, TAC 3D e Risonanza Magnetica (RMN) per escludere malformazioni più complesse o più gravi quali la sinostosi, che può portare a conseguenze anche gravi sullo sviluppo cerebrale del bambino e che richiede una attenta valutazione da parte del pediatra prima ed eventualmente anche del neurochirurgo poi.

Cosa fare per prevenire la plagiocefalia posizionale

Poiché nella posizione supina sulla schiena o “a pancia in su”, consigliata per la prevenzione della morte in culla, i piccoli dormono appoggiando in particolare la parte posteriore del capo, cioè quella occipitale, sul cuscino, occorre adottare alcune precauzioni per prevenire il possibile conseguente schiacciamento del cranio da postura viziata. Ecco alcuni consigli per i genitori.

Osservare che non ci sia un lato preferito durante il sonno. Nel caso, cambiare frequentemente l’orientamento (testa-piedi) del bambino nella culla o lettino.
Quando il lattante è sveglio e non ha appena finito la poppata, metterlo in posizione prona (a pancia in giù), magari appoggiato sulla pancia del genitore, oppure, dopo i 4 mesi, su un tappetino morbido, in modo che abbia la possibilità di sollevare il capo, e la testina non appoggi costantemente sull’occipite. Questa posizione favorisce il tono muscolare del capo ed aumenta la forza muscolare della parte superiore del tronco e può essere inizialmente favorita dalla applicazione di un piccolo cuscino sotto la pancia del bambino. La raccomandazione di stare a pancia sotto per alcuni minuti e più volte al giorno, almeno 30-60 minuti al giorno, durante il gioco (“tummy time” in inglese) si è rivelata molto utile nella prevenzione, in particolare se praticata fin dalle prime settimane di vita. Quindi “pancia in su” quando si dorme, “pancia in giù”e sotto osservazione quando si gioca!
Cambiare spesso posizione al piccolo, evitando che stia per lungo tempo poggiando sulla regione occipitale (evitare o comunque limitare molto i giochi tipo casina delle api o simili).
Analogamente, non lasciare per lunghi periodi il neonato nella navicella o sulla sdraietta.
Cambiare posizione dei giocattoli nel lettino in modo da stimolare il piccolo a ruotare la testa da entrambi i lati.
Alternare i lati della poppata anche durante l’allattamento con biberon, come avviene nell’allattamento al seno. Non dare il biberon quando il piccolo è in posizione supina.
Porre attenzione alla posizione del neonato durante il trasporto, cercando di mantenere il corpo ed il capo in asse, eventualmente con l’aiuto di piccoli “salsicciotti” laterali che vengono posti ai lati del corpo, lasciando libero il capo.

E se la testina è già schiacciata? Come curare la plagiocefalia

Se i genitori si accorgono di una asimmetria del cranio del proprio bambino devono

innanzitutto, far visitare il lattante dal pediatra che porrà una diagnosi precisa (plagiocefalia posturale, brachicefalia, scafocefalia) e che, nel sospetto di una forma molto più rara ma più grave, cioè di una plagiocefalia sinostotica, provvederà ad indagare le cause e programmare la consulenza con il neurochirurgo;
applicare il “tummy time”, cioè la posizione a pancia sotto da sveglio e sotto osservazione;
in caso di plagiocefalia posturale mettere in atto vari accorgimenti per stimolare il piccolo verso il lato non preferito, ad esempio posizionando la culla in modo che il lato non preferito dal bambino, cioè quello non schiacciato, sia rivolto verso la fonte luminosa o sonora, o verso il volto dei genitori;
non usare o limitare l’uso della sdraietta, e, nel caso si usi, applicare rullini laterali per una corretta postura del tronco;
trattare il torcicollo, se presente;
durante il sonno, alternare la posizione supina con la posizione di fianco, sul lato che il bambino non predilige, con l’utilizzo di un cuscino “nanna sicura” formato da una porzione più lunga a contatto della schiena, e di un trapezio dall’altro che assicura una posizione di sicurezza impedendo al bambino di finire “a pancia sotto”.

Il pediatra potrà valutare, per le plagiocefalie che non richiedono un intervento chirurgico, altre opzioni terapeutiche quali trattamenti fisioterapici o osteopatici e l’uso di un caschetto.

Trattamento fisioterapico del torcicollo

Nel caso di torcicollo è utile un trattamento anche da parte del fisioterapista che provvederà, con massaggi e mobilizzazioni, a diminuire la contrattura muscolare.

Terapia osteopatica

Negli ultimi anni, anche in alcuni grandi Ospedali pediatrici italiani, nel trattamento delle mal posizioni craniche ha assunto un ruolo rilevante anche la terapia osteopatica che contribuisce alla ottimizzazione dell’allineamento vertebrale e della mobilità della testa e collo con normalizzazione della base cranica, delle suture intraossee e degli strain (anormali tensioni legamentose).

Caschetto

In alcuni paesi, tra cui l’Italia, nei casi di plagiocefalia posizionale più gravi, ma che non richiedono un trattamento neurochirurgico, e non presentano la tendenza al miglioramento spontaneo (o in seguito ai consigli o alla terapia fisioterapica/osteopatica), viene proposto l’uso di un “caschetto” personalizzato. La misura e quindi la realizzazione vengono eseguite in seguito ad una valutazione con scanner in 3D della testa del lattante. La durata del trattamento, da iniziare attorno al sesto mese, è di tre-cinque mesi.

Il caschetto presenta alcune limitazioni importanti tra cui il costo molto elevato, la necessità di dover essere indossato per quasi tutto il giorno (consigliate 23 ore al giorno), e la possibilità di reazioni cutanee dovute allo sfregamento. Per tutti questi motivi e per il permanere di alcuni dubbi circa la sua efficacia, l’uso del caschetto è molto limitato, anche se, in casi selezionati, è una opzione da tenere presente.