Placenta previa: cosa significa davvero, quando si può diagnosticare e cosa si può fare (e cosa no)

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Marginale o centrale, previa o soltanto bassa, riposo assoluto o vita normale: le distinzioni che l’ecografia da sola non basta a chiarire.

Se durante l’ecografia scopri che la placenta è molto vicina alla cervice o, in alcuni casi, la ricopre, potresti sentir parlare di “placenta bassa” o di “placenta previa”, due espressioni che a volte vengono usate come se indicassero la stessa cosa. In realtà non sono sinonimi: la differenza è importante perché può influire sui tempi con cui viene fatta una diagnosi definitiva, sul tipo di controlli necessari durante la gravidanza e, in alcune situazioni, anche sulle modalità del parto.

Ma cosa significa davvero avere una placenta previa? Come viene classificata e quali sono i rischi concreti? E soprattutto: è davvero necessario stare a riposo assoluto? Le indicazioni delle linee guida più recenti sono meno scontate di quanto si potrebbe pensare. Vediamo quindi cosa c’è da sapere, compreso quando si può parlare di placenta accreta e perché questa condizione richiede un’attenzione particolare.

Indice

Cosa significa avere la placenta previa

La placenta è l’organo che collega la circolazione materna a quella del feto, permettendo il passaggio di ossigeno e nutrienti attraverso il cordone ombelicale.

Normalmente si impianta nella parte alta dell’utero (il fondo), oppure sulla parete anteriore, posteriore o laterale. Si parla di placenta previa quando invece la placenta si sviluppa nel segmento uterino inferiore, fino a raggiungere o coprire l’orifizio uterino interno, cioè il punto in cui l’utero comunica con la cervice, e attraverso cui il bambino dovrebbe passare al momento del parto.

Quando questo passaggio è ostruito, il parto vaginale diventa pericoloso o impossibile, perché comporterebbe il distacco della placenta e un’emorragia potenzialmente grave.

Tipi di placenta previa

Nella pratica clinica si distingue tra:

  • placenta previa marginale – il bordo della placenta raggiunge l’orifizio uterino interno senza coprirlo;
  • placenta previa parziale – il bordo della placenta raggiunge l’orifizio uterino interno o lo supera solo in parte, senza coprirlo completamente;
  • placenta previa centrale (o completa/totale) – la placenta copre interamente l’orifizio uterino interno.
Placenta previa marginale parziale e totale

La distinzione non è solo descrittiva.

Una placenta previa centrale comporta generalmente l’indicazione al parto cesareo programmato, perché il tentativo di parto vaginale espone al rischio a un’emorragia massiva.

In caso di previa marginale, invece, la decisione dipende dalla distanza esatta tra il bordo della placenta e l’orifizio, misurata in millimetri all’ecografia di fine gravidanza: con distanze superiori a circa 20 mm, un parto vaginale può in alcuni casi essere preso in considerazione; con distanze inferiori, il cesareo resta generalmente l’opzione più sicura.

Che rischi comporta la placenta previa

La placenta previa comporta diversi rischi, tra cui:

  • sanguinamento vaginale indolore
  • malposizione fetale (podalica o trasversa)
  • aumento del rischio di vasa previa e di inserzione velamentosa del cordone ombelicale
  • parto pretermine
  • necessità di parto cesareo (programmato)
  • aumento del rischio di emorragia post-partum

Placenta bassa o placenta previa?

I due termini vengono spesso confusi, ma indicano condizioni diverse. Si parla di placenta bassa quando il bordo della placenta si trova a meno di 20 mm dall’orifizio uterino interno, senza coprirlo. Si parla invece di placenta previa quando la placenta copre l’orifizio, in parte o del tutto.

C’è però un punto che vale la pena sottolineare, perché genera spesso un allarme ingiustificato. La diagnosi di placenta previa può essere formulata solo dopo la 28ª-30ª settimana di gravidanza. Prima di questo momento, quello che si osserva a un’ecografia (anche alla morfologica di metà gravidanza, intorno alla 20ª settimana) è nella maggioranza dei casi una placenta bassa o previa apparente, non definitiva. Man mano che l’utero cresce, il segmento uterino inferiore si allunga più del resto dell’organo, e la placenta si allontana progressivamente dalla cervice. È il fenomeno spesso descritto come “migrazione placentare”, che in realtà non è un vero movimento della placenta, ma un effetto della crescita differenziale dei tessuti uterini. Nella grande maggioranza dei casi in cui la placenta appare bassa o previa a metà gravidanza, la condizione si risolve spontaneamente entro il terzo trimestre.

Per questo motivo, se hai ricevuto una diagnosi provvisoria alla morfologica, il passo corretto è attendere un’ecografia di conferma, generalmente eseguita per via transvaginale (sicura, nonostante l’idea diffusa che vada evitata in presenza di placenta previa) intorno alla 32ª settimana o più avanti, quando la posizione della placenta è considerata definitiva.

Con la placenta previa c’è bisogno del riposo assoluto?

Per decenni, il riposo a letto è stata la prescrizione automatica di fronte a qualunque diagnosi di placenta previa, con o senza sanguinamento. Le linee guida più recenti raccontano però una storia diversa. La Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, afferma esplicitamente che il riposo a letto o la riduzione dell’attività non sono utili nelle donne con placenta previa e possono essere potenzialmente dannosi. In assenza di fattori di rischio aggiuntivi, la gestione ambulatoriale (senza ricovero) è sicura.

Nello stesso senso va un documento della Society for Maternal-Fetal Medicine, che ha passato in rassegna l’uso della restrizione dell’attività in ostetricia concludendo che, per la placenta previa come per molte altre condizioni, non ci sono prove che prevenga esiti avversi, mentre esistono rischi fisici e psicologici concreti legati all’immobilità prolungata (come la trombosi venosa profonda, il decondizionamento muscolare e le conseguenze psicologiche dell’isolamento forzato).

Questo non significa che non ci sia niente e sia concesso tutto. Va distinto il riposo assoluto (stare a letto, per principio, in assenza di sintomi) dal riposo pelvico, che resta invece un’indicazione ragionevole: evitare rapporti sessuali e qualunque inserimento in vagina, perché possono meccanicamente provocare sanguinamento nella zona in cui la placenta è a contatto con la cervice. E durante un episodio di sanguinamento attivo, la riduzione dell’attività e talvolta il ricovero restano parte della gestione clinica standard. La differenza è tra una precauzione mirata, legata a un sintomo reale, e una prescrizione preventiva applicata per principio a ogni gravidanza con placenta previa, che le evidenze attuali non sostengono.

Quando la placenta previa diventa accreta

In alcuni casi, alla placenta previa si associa un’anomalia più seria: la placenta accreta, o più correttamente lo spettro della placenta accreta (placenta accreta spectrum, PAS), che comprende tre gradi di gravità crescente:

  • accreta (i villi coriali aderiscono al miometrio, il muscolo dell’utero, senza la normale interposizione della decidua);
  • increta (i villi invadono il miometrio);
  • percreta (i villi arrivano a penetrare oltre la parete uterina, fino alla sierosa o agli organi vicini).

Il fattore di rischio più importante è la combinazione tra placenta previa e uno o più pregressi parti cesarei: più cicatrici uterine sono presenti, più aumenta la probabilità di un’aderenza anomala. Nelle donne con placenta previa, il rischio di placenta accreta è stimato intorno al 3% dopo un solo cesareo, per salire all’11% dopo due, al 40% dopo tre, al 61% dopo quattro e a circa il 67% dopo cinque o più.

La diagnosi si basa sull’ecografia, idealmente eseguita da operatori esperti, alla ricerca di segni specifici come le lacune placentari (spazi vascolari irregolari all’interno della placenta) e l’ipervascolarizzazione della zona tra utero e vescica.

Nei casi sospetti, l’ecografia viene generalmente ripetuta intorno alla 31ª-33ª settimana per confermare la diagnosi e pianificare il parto. La gestione richiede un’équipe multidisciplinare e, nella maggior parte dei casi, un parto cesareo programmato tra la 34ª e la 36ª settimana, non di rado seguito da isterectomia per il controllo dell’emorragia.

In sintesi

La placenta previa è una condizione in cui la placenta copre, in parte o del tutto, l’orifizio uterino interno, rendendo il parto vaginale rischioso o impossibile.

Va distinta dalla placenta bassa, in cui la placenta è vicina alla cervice ma non la copre: una diagnosi definitiva richiede sempre la conferma dopo la 28ª-30ª settimana, perché nella maggior parte dei casi la placenta si allontana spontaneamente dalla cervice man mano che l’utero cresce.

Si distingue tra previa marginale, quando il bordo della placenta raggiunge l’orifizio senza coprirlo del tutto, e previa centrale, quando la copertura è completa. È una differenza importante che determina anche il tipo di parto possibile.

I rischi principali comprendono sanguinamenti, malposizione fetale, parto pretermine e necessità di cesareo. Quando la placenta previa si associa a uno o più pregressi cesarei, aumenta il rischio di placenta accreta, un’aderenza anomala della placenta alla parete uterina che richiede una gestione multidisciplinare e, spesso, un parto programmato in anticipo.

Domande e risposte

Una placenta bassa diagnosticata a metà gravidanza si risolve da sola?

Nella maggior parte dei casi sì: la posizione osservata alla morfologica di 20 settimane cambia con la crescita dell’utero, e solo una minoranza delle placente che appaiono basse a quel punto lo sono ancora a fine gravidanza. Per questo la diagnosi definitiva si fa dopo la 28ª-30ª settimana.

Posso avere rapporti sessuali con la placenta previa?

In genere no, o solo dopo indicazioni specifiche del ginecologo: il rapporto sessuale può meccanicamente provocare sanguinamento nella zona in cui la placenta è a contatto con la cervice.

Il riposo a letto fa risalire la placenta o riduce il rischio di sanguinamento?

Non ci sono evidenze che il riposo, l’attività fisica ridotta o posizioni particolari cambino la posizione della placenta. Le linee guida più recenti sconsigliano il riposo a letto preventivo in assenza di sanguinamento, perché comporta rischi fisici concreti senza benefici dimostrati.

Con la placenta previa devo per forza partorire con il cesareo?

Se a fine gravidanza la placenta continua a coprire, anche parzialmente, l’orifizio uterino interno, sì: il parto vaginale non è sicuro. Solo in alcuni casi di previa marginale, a distanza sufficiente dall’orifizio, il ginecologo può valutare un tentativo di parto vaginale, dopo aver analizzato attentamente i rischi e i benefici.

Fonti

  • Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O’Sullivan MJ, Sibai B, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1226-32. doi: 10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84. PMID: 16738145.