In una gravidanza, normalmente la placenta si annida nell’endometrio, lo strato più superficiale della parete uterina, e al momento del parto si stacca spontaneamente senza coinvolgere il muscolo sottostante. Nella Placenta Accreta Spectrum o PAS (un termine che include placenta accreta, increta e percreta) questo non si verifica. I villi placentari penetrano più in profondità del previsto, arrivando ad aderire, infiltrare o, nei casi più gravi, attraversare la parete uterina fino a raggiungere organi vicini come la vescica.
Il risultato è che al momento della nascita la placenta non si stacca, e ogni tentativo di rimuoverla manualmente può scatenare un’emorragia. È una delle complicanze ostetriche più temute proprio perché, se non riconosciuta prima del travaglio, può essere responsabile di un’emergenza chirurgica.
Indice
I Disturbi dello spettro della placenta accreta
In ambito medico e scientifico si parla propriamente di spettro della placenta accreta, indicando con questa espressione un ampio ventaglio di condizioni. Lo spettro comprende tre gradi di invasione, distinti dalla profondità con cui i villi coriali penetrano nella parete uterina:
- placenta accreta, quando i villi aderiscono direttamente al miometrio (il muscolo uterino) senza attraversarlo;
- placenta increta, quando i villi invadono in profondità il miometrio;
- placenta percreta, quando l’invasione supera lo spessore della parete uterina e può coinvolgere organi adiacenti, tipicamente la vescica.
Nella pratica clinica i tre gradi vengono oggi raggruppati sotto un’unica definizione, PAS, perché la gestione clinica e i rischi associati sono in larga parte sovrapponibili, e perché il grado esatto di invasione spesso si conferma solo al momento del parto o sull’esame istologico.
Perché succede
L’ipotesi più accreditata non è quella di una placenta particolarmente aggressiva, ma di un problema che riguarda il punto in cui la placenta si attacca all’utero. Questo può accadere soprattutto in presenza di una cicatrice uterina, per esempio dopo un taglio cesareo o un intervento per rimuovere un fibroma.
In quella zona, il tessuto che normalmente forma una sorta di barriera tra la placenta e la parete dell’utero può non svilupparsi correttamente. I villi della placenta, che servono a garantire gli scambi tra mamma e bambino, possono quindi penetrare più in profondità del normale.
Le ricerche più recenti hanno evidenziato anche un possibile ruolo della circolazione sanguigna. Nella zona della cicatrice, il sangue materno può arrivare alla placenta con un flusso diverso dal normale. Questo può modificare il modo in cui la placenta si sviluppa e rendere meno chiaro il naturale punto di separazione tra placenta e utero al momento del parto.
Chi è più a rischio
Il fattore di rischio più rilevante è il pregresso taglio cesareo. In questi casi il rischio di PAS aumenta con il numero di cesarei precedenti, ed è particolarmente elevato quando in una gravidanza successiva la placenta si impianta in basso, in corrispondenza della cicatrice (placenta previa o placenta bassa anteriore).
Oggi più del 90% dei casi di PAS si osserva proprio in donne con storia di taglio cesareo e placenta bassa o previa anteriore.
Altri fattori (anche se con un peso minore) sono l’età materna avanzata, la multiparità e altri pregressi interventi che danneggiano la parete uterina (miomectomia, raschiamenti ripetuti, chirurgia isteroscopica, fecondazione assistita).
Come si arriva alla diagnosi
L’ecografia è il principale esame utilizzato per individuare una possibile placenta accreta. È preferibile che venga eseguita da un professionista con esperienza specifica, in grado di riconoscere alcuni segnali sospetti, come alterazioni nella zona tra utero e vescica, presenza di lacune nei vasi sanguigni della placenta e un assottigliamento della parete muscolare dell’utero.
La risonanza magnetica viene invece utilizzata in situazioni particolari. Può essere utile quando si sospetta che la placenta abbia raggiunto gli organi vicini oppure quando l’ecografia non permette di arrivare a una conclusione chiara.
È importante ricordare che un’ecografia apparentemente normale non esclude completamente la presenza di una placenta accreta. Per questo, quando sono presenti fattori di rischio, il medico tiene conto anche della storia clinica della donna.
Un esempio importante è una precedente esperienza di taglio cesareo associata a una placenta bassa o previa. In questi casi, anche se l’ecografia non mostra segnali evidenti, il ginecologo può decidere di effettuare ulteriori controlli o di indirizzare la donna verso un centro con esperienza nella gestione di questa condizione.
Come si gestisce il parto
Quando la diagnosi arriva prima del travaglio, l’obiettivo è programmare il parto in un centro di terzo o quarto livello, con un’équipe multidisciplinare (ostetrico, chirurgo, anestesista, urologo, servizio trasfusionale) pronta a intervenire. Generalmente l’intervento è un taglio cesareo programmato intorno alla 34ª–35ª settimana, prima dell’insorgenza spontanea del travaglio o di un sanguinamento.
L’approccio più diffuso resta il taglio cesareo seguito da isterectomia, con la placenta lasciata in sede all’interno dell’utero e non rimossa manualmente. Questo perché tentare di staccarla aumenta il rischio di emorragie gravi.
In casi selezionati (malattia limitata a una porzione dell’utero e desiderio di preservare la fertilità), alcune linee guida ammettono una gestione conservativa, con la placenta lasciata in sede e un follow-up ravvicinato.
Su altri aspetti chirurgici (come il tipo di incisione, uso di cateteri a palloncino per occludere i vasi pelvici, timing esatto dell’isterectomia) le linee guida internazionali non convergono ancora su una posizione comune, e la scelta resta legata all’esperienza del centro e di chi la esegue.
Accanto all’isterectomia, la ricerca degli ultimi anni si è concentrata su tecniche che mirano a conservare l’utero laddove possibile. Una revisione sistematica del 2025 che ha messo a confronto gestione conservativa e isterectomia su oltre 2.300 donne con PAS ha trovato, a favore della gestione conservativa, una perdita ematica media inferiore di circa 970 mL rispetto all’isterectomia, un rischio di lesioni delle vie urinarie circa quattro volte più basso e un rischio di ricovero in terapia intensiva quasi otto volte inferiore.
Tra le tecniche più recenti c’è la SCAPAS, una procedura pensata per alcuni casi di placenta accreta spectrum in cui non si sospetta un’invasione dei tessuti vicini all’utero. L’obiettivo è cercare di conservare l’utero evitando, quando possibile, l’isterectomia. I risultati disponibili sono incoraggianti, anche se l’efficacia della tecnica può variare in base a quanto in profondità la placenta è penetrata nella parete uterina.
Un’altra tecnica utilizzata in alcuni centri specializzati è la Triple P. Il procedimento prevede prima di individuare con precisione la posizione della placenta, poi di ridurre il flusso di sangue diretto verso la zona interessata e infine di rimuovere la parte di parete uterina coinvolta, ricostruendo successivamente l’utero.
Le conseguenze, anche dopo la nascita
Anche quando gestita in un centro esperto, la PAS resta un intervento a rischio elevato. Interventi prolungati, possibili lesioni delle vie urinarie, necessità di trasfusioni, ricovero in terapia intensiva sono conseguenze possibili da scongiurare ma che non è possibile ignorare.
Anche se vi si dedica sempre troppo poca attenzione, c’è anche l’impatto psicologico. La letteratura scientifica racconta di tassi più alti di disturbo da stress post-traumatico, dolore pelvico cronico, calo della qualità della vita e depressione dopo un parto vissuto come un’emergenza chirurgica e che spesso porta a una perdita dell’utero, in un’età in cui la fertilità era ancora un’opzione percorribile.
Coinvolgere la paziente (e chi le sta accanto) nella preparazione al parto, spiegando in anticipo cosa aspettarsi in sala operatoria, è un tema cui dedicare pari attenzione quanto tutti gli altri aspetti clinici di questa condizione.
In sintesi
I disturbi dello spettro della placenta accreta sono una condizione in cui la placenta si ancora in modo anomalo alla parete uterina, con tre gradi crescenti di gravità (accreta, increta e percreta) legati alla profondità di invasione. La causa più probabile è un difetto della cicatrice uterina, ed è per questo che il pregresso taglio cesareo, specialmente se associato a una placenta bassa o previa nella gravidanza successiva, è di gran lunga il principale fattore di rischio.
La diagnosi ecografica prima del parto, integrata dai fattori di rischio clinici anche quando le immagini non sono conclusive, permette di programmare il parto (solitamente un cesareo con isterectomia) in un centro esperto, riducendo in modo sostanziale il rischio di emorragia. La gravità degli esiti cresce con la profondità di invasione, dall’accreta alla increta alla percreta, e proprio per i casi meno invasivi la ricerca recente ha sviluppato tecniche chirurgiche conservative capaci in casi selezionati di preservare l’utero. Restano invece aperte diverse questioni pratiche, dalla tecnica chirurgica alla gestione del post-partum, e non va sottovalutato l’impatto psicologico di un’esperienza di parto vissuta, spesso, come un’emergenza.
Domande frequenti
Placenta accreta, increta e percreta sono la stessa cosa?
Sono tre gradi diversi dello stesso spettro. Nella placenta accreta i villi aderiscono al muscolo uterino, nella increta lo invadono in profondità, nella percreta lo attraversano fino a raggiungere organi vicini. Il termine “placenta accreta spectrum” viene oggi usato per indicare l’insieme dei tre gradi, perché la gestione clinica è in larga parte simile.
Un cesareo precedente aumenta davvero il rischio di placenta accreta?
Sì, ed è il fattore di rischio più rilevante conosciuto: il rischio cresce con il numero di cesarei precedenti, soprattutto se nella gravidanza successiva la placenta si trova in una posizione bassa o previa in corrispondenza della cicatrice.
Un’ecografia normale esclude la placenta accreta?
No. L’assenza di segni ecografici sospetti non esclude la diagnosi con certezza: nelle donne con fattori di rischio noti, il sospetto clinico resta importante quanto l’immagine, ed è alla base della decisione di inviare la paziente a un centro con competenze specifiche.
In caso di placenta accreta si può partorire per via vaginale?
Quando la diagnosi è nota prima del parto, l’indicazione è un taglio cesareo programmato in un centro attrezzato, di norma intorno alla 34ª–35ª settimana, per evitare che il travaglio o un sanguinamento anticipino l’intervento in condizioni non controllate.
Dopo la PAS si perde sempre l’utero?
Non sempre: l’isterectomia con placenta lasciata in sede resta l’approccio più diffuso, ma in casi selezionati di malattia limitata, con desiderio di preservare la fertilità, alcune linee guida ammettono una gestione conservativa con placenta lasciata in sede e follow-up ravvicinato.
Fonti
Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O’Sullivan MJ, Sibai B, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1226-32. doi: 10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84. PMID: 16738145.
White A, Malik M, Pruszynski JE, Do QN, Spong CY, Herrera CL. Contemporary Placenta Accreta Spectrum Disorder Incidence and Risk Factors. Obstet Gynecol. 2025 Jun 1;145(6):665-673. doi: 10.1097/AOG.0000000000005919. Epub 2025 Apr 17. PMID: 40245410; PMCID: PMC12278684.Cahill, A. G., Beigi, R., Heine, R. P., Silver, R. M., Wax, J. R. (2018). Placenta Accreta Spectrum. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 219(6), B2–B16.
American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275. doi: 10.1097/AOG.0000000000002983. PMID: 30461695.
Jauniaux E, Bhide A, Kennedy A, Woodward P, Hubinont C, Collins S; FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):274-280. doi: 10.1002/ijgo.12408. PMID: 29405319.
Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton GJ, Collins SL, Dornan S, Jurkovic D, Kayem G, Kingdom J, Silver R, Sentilhes L; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Green-top Guideline No. 27a. BJOG. 2019 Jan;126(1):e1-e48. doi: 10.1111/1471-0528.15306. Epub 2018 Sep 27. PMID: 30260097.
Hobson SR, Kingdom JC, Murji A, Windrim RC, Carvalho JCA, Singh SS, Ziegler C, Birch C, Frecker E, Lim K, Cargill Y, Allen LM. No. 383-Screening, Diagnosis, and Management of Placenta Accreta Spectrum Disorders. J Obstet Gynaecol Can. 2019 Jul;41(7):1035-1049. doi: 10.1016/j.jogc.2018.12.004. PMID: 31227057.
Jauniaux E, Aplin JD, Fox KA, Afshar Y, Hussein AM, Jones CJP, Burton GJ. Placenta accreta spectrum. Nat Rev Dis Primers. 2025 Jun 5;11(1):40. doi: 10.1038/s41572-025-00624-3. PMID: 40473652.
Einerson BD, Gilner JB, Zuckerwise LC. Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2023 Jul 1;142(1):31-50. doi: 10.1097/AOG.0000000000005229. Epub 2023 Jun 7. PMID: 37290094; PMCID: PMC10491415.
Matsuzaki S, Mandelbaum RS, Sangara RN, McCarthy LE, Vestal NL, Klar M, Matsushima K, Amaya R, Ouzounian JG, Matsuo K. Trends, characteristics, and outcomes of placenta accreta spectrum: a national study in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2021 Nov;225(5):534.e1-534.e38. doi: 10.1016/j.ajog.2021.04.233. Epub 2021 Apr 21. PMID: 33894149.
Hessami K, Kamepalli S, Lombaard HA, Shamshirsaz AA, Belfort MA, Munoz JL. Conservative management of placenta accreta spectrum is associated with improved surgical outcomes compared to cesarean hysterectomy: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2025 May;232(5):432-452.e3. doi: 10.1016/j.ajog.2025.01.030. Epub 2025 Jan 28. PMID: 39884567.
Nguyen AD, Nguyen HTT, Nguyen TB, Do DT, Duong GTT, Luong TH. Simple conservative surgery for placenta accreta spectrum without parametrial invasion: a novel uterus-sparing approach. AJOG Glob Rep. 2026 Jan 24;6(1):100606. doi: 10.1016/j.xagr.2026.100606. PMID: 41769363; PMCID: PMC12938853.
Pinas-Carrillo, Ana & Bhide, Amarnath & Moore, Jessica & Hartopp, Richard & Belli, Anna-Maria & Arulkumaran, Sabaratnam & Thilaganathan, Basky & Chandraharan, Edwin. (2019). Outcomes of the first 50 patients with abnormally invasive placenta managed using the “Triple P Procedure” conservative surgical approach. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 148. 10.1002/ijgo.12990.
Giouleka S, Tsakiridis I, Chanioti ER, Ladas K, Liberis A, Mamopoulos A, Kalogiannidis I, Athanasiadis A, Dagklis T. Placenta Accreta Spectrum: A Comprehensive Review of Guidelines. Obstet Gynecol Surv. 2024 Jun;79(6):366-381. doi: 10.1097/OGX.0000000000001274. PMID: 38896432.
Bonanni G, Lopez-Giron MC, Allen L, Fox K, Silver RM, Hobson SR, Nieto-Calvache AJ, Collins S, Wielgos M, Jauniaux E, Bartels HC, Sentilhes L, Kingdom J, Chantraine F, Wax JR, Cahill A, Abuhamad A, de-Campos DA, Aagaard K, Shamshirsaz AA, Shainker SA, Shamshirsaz AA. Guidelines on Placenta Accreta Spectrum Disorders: A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2025 Jul 1;8(7):e2521909. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.21909. PMID: 40679824; PMCID: PMC12274978.