Quando ricorrere alla diagnosi pre-impianto? Le indicazioni in base alle problematiche della coppia

Quando una coppia dovrebbe ricorrere alla diagnosi pre-impianto?

La diagnosi pre-impianto è una procedura diagnostica volta a evidenziare anomalie presenti negli embrioni prima del loro trasferimento nell’utero della paziente, dopo un trattamento di fecondazione in vitro.

Dal punto di vista legale, la Legge 40/2004 art 13 c2 recita: “la ricerca clinica e sperimentale su ciascun embrione umano è consentita a condizione che si perseguano finalità esclusivamente terapeutiche e diagnostiche ad essa collegate volte alla tutela della salute e allo sviluppo dell’embrione stesso, e qualora non siano disponibili metodologie alternative”.

La Sentenza 229/2015 ha stabilito che la PGT possa essere applicata in tutte quelle condizioni in cui è previsto che di possa effettuare la diagnosi genetica prenatale (villocentesi ed amniocentesi), inoltre nel 2017 si è sancito il diritto ad accedere alla PGT anche da parte di quelle coppie portatrici di condizioni genetiche a penetranza ridotta ed espressione variabile (come ad es. la neurofibromatosi).

In che cosa consiste la Diagnosi pre-impianto

Dal punto di vista pratico, la diagnosi preimpianto consiste nel prelievo e nella successiva analisi del DNA contenuto nelle cellule di un embrione che abbia raggiunto lo stadio di blastocisti (così si definisce l’embrione a 5 e 6 giorni dal concepimento).

Per poter effettuare la diagnosi preimpianto è necessario che la coppia si sottoponga ad un trattamento di fecondazione in vitro: una volta ottenuti gli embrioni, questi debbono crescere in incubatore fino a raggiungere lo stato di blastocisti.

A questo punto, nel laboratorio di embriologia dove sono conservati gli embrioni, che deve essere dotato di personale di sala biologica adeguatamente formato e strumentazione appropriata, alcune cellule di ciascuna blastocisti vengono aspirate grazie ad una micropipetta. Generalmente vengono prelevate 5-8 cellule ma possono esserne prelevate anche fino a 36 senza limitare la crescita dell’embrione.

diagnosi pre-impianto

Dopo il prelievo di cellule, gli embrioni vengono crioconservati mediante tecnica di vitrificazione, in attesa di conoscere quali siano gli embrioni sani.

Le cellule (blastomeri) così ottenute vengono trasferite in un laboratorio di genetica dove il DNA in esse contenuto viene studiato al fine di poter distinguere tra gli embrioni sani, euploidi e quelli malati, portatori di anomalie.

Il rischio di errore dell’indagine è inferiore all’1% e, dal punto di vista della sicurezza, non vi sono rischi per l’impianto dell’embrione, né riduzioni nella percentuale di bimbi nati, o rischi di anomalie fetali e di feti piccoli per la loro età gestazionale.

Tipologie di Diagnosi preimpianto ( PGT)

La modalità di esecuzione della diagnosi preimpianto è sempre pressoché la stessa, tuttavia si distinguono 3 tipi di PGT, a seconda dell’obiettivo che si vuole raggiungere:

  • PGT-A (Preimplantation Genetic Testing for Aneuplody): questa tecnica indaga la presenza di aneuploidie (ovvero un numero alterato di cromosomi) negli embrioni.
  • PGT-M (Preimplantation Genetic Testing for Monogenic disorders): tale tecnica indaga la presenza di mutazioni a carico di singoli geni, responsabili di malattie genetiche.
  • PGT-SR (Preimplantation Genetic Testing for Structural Rearrangements): tale tecnica indaga la presenza di riarrangiamenti strutturali (ovvero cambiamenti nella composizione dell’elica di DNA del cromosoma), come una traslocazione.

Quando si consiglia la PGT-M

La PGT-M è consigliata in caso di :

  • Malattie monogeniche: autosomiche recessive, autosomiche dominanti o X-linked dove è conosciuto il gene malato dei genitori. In questo caso la tecnica consente ad una coppia di evitare il rischio di avere un bimbo affetto da una grave malattia genetica. Esempi di queste malattie sono la distrofia di Duchenne, l’atrofia muscolare spinale, la fibrosi cistica, l’emofilia e la distrofia muscolare di Duchenne.
  • Malattie mitocondriali (a trasmissione esclusivamente materna): legate ad un difetto di DNA dei mitocondri, che sono dei piccoli ma importanti organelli contenuti all’interno delle cellule, necessari perché rappresentano la centrale energetica della cellula stessa.
  • Portatori di mutazioni a carico di quei geni che determinano la predisposizione a sviluppare in cancro (mutazione BRCA)
  • Coppie che hanno un figlio affetto da neoplasia ematologica (es. leucemia) che potrebbe essere curato grazie al trapianto di cellule staminali HLA-compatibili, provenienti dal cordone ombelicale di un fratello.

E’ importante ricordare però, che molte di queste malattie sono ad insorgenza tardiva (anche nell’età adulta) e a penetranza incompleta, e quindi possono manifestarsi con una gravità non prevedibile: per tale motivo è estremamente importante discutere con la coppia che richiede la PGT-M i pro ed i contro della diagnosi, nonché effettuare con loro un adeguato counselling multidisciplinare coinvolgendo il genetista ed il ginecologo esperto in medicina della riproduzione. E’ opportuno inoltre fornire a queste coppie anche un adeguato supporto psicologico.

Quando è consigliata la PGT-SR

La PGT-SR trova indicazione solo se l’alterazione genomica induce un fenotipo patologico, ovvero se porterà con certezza alla nascita di un bimbo malato:

  • Traslocazioni bilanciate reciproche con rischio di aborto ricorrente
  • Traslocazioni robertsoniane.

Quando sussistono queste condizioni significa che si è verificato un cambiamento insolito della forma dei cromosomi con lo spostamento di un pezzo da un cromosoma all’altro: il problema è che nel bimbo di coppie portatrici di traslocazioni bilanciate si può verificare una traslocazione non bilanciata, e pertanto il piccolo potrebbe sviluppare una malattia genetica con difficoltà di apprendimento, ritardo di sviluppo e/o problemi di salute. La gravità della disabilità dipende da quali parti, di quali cromosomi coinvolti e quanto materiale cromosomico è mancante o in più. Questo perchè alcune parti dei cromosomi sono più importanti che altre parti.

Quando si consiglia la PGT-A

Infine abbiamo la PGT-A, finalizzata ad identificare, viene effettuata nei seguenti casi:

  • coppia infertile in cui la partner femminile abbia compiuto i 35 anni: il razionale consiste nel fatto che con l’aumentare dell’età aumentano gli errori nel numero dei cromosomi contenuti negli ovociti e di conseguenza aumenta il rischio per la coppia di avere embrioni con un numero di cromosomi inadeguato
  • obiettivo di ridurre al minimo il rischio di gravidanze multiple, potenzialmente a rischio, dopo un trattamento di PMA: scelta di trasferimento di un di singolo embrione.

Si ricorda a tal proposito che la Legge 40/2004 art 14 c 4 prevede “Ai fini della presente legge sulla procreazione medicalmente assistita è vietata la riduzione embrionaria di gravidanze plurime, salvo nei casi previsti dalla legge 22 maggio 1978, n. 194.”

 Quali sono i vantaggi della PGT_A

L’utilizzo della PGT-A ha consentito, secondo i dati presenti in letteratura, una riduzione del 70% del rischio di abortività, riduzione dei fallimenti di impianto e, grazie alla possibilità di transfer di singola blastocisti euploide (corredo cromosomico normale) , diminuzione significativa della percentuale di gravidanze multiple.

La PGT-A trova inoltre applicazione per:

  • Coppie con cariotipo normale che abbiano sperimentato ripetuti aborti nel I trimestre (maggiori o uguale a 3), non dovuti a cause uterine o altre cause riconosciute.
  • Coppie con ripetuti fallimenti di impianto dopo diversi cicli di PMA standard (3 o più transfer di embrioni di buona qualità o 10 o più embrioni trasferiti in transfer multipli).
  • Coppie in cui il Partner maschile presenti grave oligoastenoteratospermia, criptospermia o azoospermia non ostruttiva. Tuttavia tale indicazione non trova attualmente pieno accordo all’interno della comunità scientifica.

Dove effettuare la diagnosi pre-impianto in regime SS

Fino ad oggi le coppie infertili e le coppie affette da malattie geniche si erano trovate nella difficoltà di appoggiarsi a strutture che potessero effettuare tali test soprattutto se in regime di convenzione con il SS. In Italia ad oggi esistono solo 4 centri pubblici distribuiti su tutto il territorio nazionale in grado di sopperire a queste richieste.

La recente Delibera in materia di Procreazione medicalmente assistita emanata dalla Regione Veneto il 16/7/2019 stabilisce la necessità di identificare dei centri pubblici di riferimento per la PGT così da garantire ai cittadini un servizio adeguato e facilmente accessibile.

Dott.ssa Alessandra Andrisani

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Alessandra Andrisani

Medico Ginecologo, Responsabile della UOS di Procreazione Medicalmente Assistita della Università-Azienda ospedaliera di Padova dal 13 novembre 2017.