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Fecondazione assistita: in che cosa consiste il percorso di PMA, dalla decisione alla gravidanza

In base alle necessità della coppia possono essere utilizzate varie tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) quali: l’inseminazione intrauterina (IUI), la fecondazione in vitro e il trasferimento embrionale (FIVET), l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI).

L’equipe di un centro PMA deve essere composta da medici specialisti in ginecologia, andrologia e genetica medica, oltre che da biologi e biotecnologi specialisti con comprovata esperienza nel settore embriologico.

Il percorso di PMA

1) Prenotazione e accettazione: durante la fase di accettazione viene richiesta al paziente la presentazione della documentazione sanitaria pregressa, di modo che possa essere consultata durante le attività diagnostiche. Viene fissato l’appuntamento per le 3 visite specialistiche iniziali (ginecologica, andrologica e consulenza genetica).

2) Visita ginecologica: durante la prima visita, dopo un’accurata valutazione dell’anamnesi, degli esami diagnostici effettuati in precedenza e di eventuali trattamenti pregressi di PMA, vengono prescritti, nel caso sia indicato, esami ematochimici e strumentali per completare l’iter diagnostico. Viene inoltre effettuata una ecografia pelvica per valutare l’utero, gli annessi e la riserva ovarica della paziente.

3) Visita andrologica: durante la prima visita, dopo una accurata valutazione dell’anamnesi e degli esami diagnostici effettuati in precedenza vengono prescritti, nel caso sia indicato, esami ematochimici e strumentali per completare l’iter diagnostico. Inoltre, mediante analisi del liquido seminale viene valutata la qualità degli spermatozoi al fine di indirizzare la coppia verso la tecnica di PMA più indicata per la loro situazione clinica.

4) Consulenza genetica: durante la prima visita viene raccolta l’anamnesi genetica e familiare della coppia, inquadrata l’patologia genetica e spiegato il rischio di ricorrenza. Inoltre, la coppia viene informata delle diverse possibilità e tecniche di diagnosi preimpianto, con valutazione dei benefici, svantaggi e percentuali di successo. Infine, in caso di diagnosi preimpianto, alla coppia e, ove richiesto dalla tecnica scelta, ai familiari della coppia viene effettuato un prelievo di sangue per analisi del DNA, al fine di consentire la messa a punto personalizzata della diagnosi.

5) Visione analisi

Quando la coppia ha effettuato gli esami richiesti, torna a controllo ed in quella sede si decide l’iter terapeutico. Viene quindi spiegata la procedura, gli eventuali rischi della tecnica, si risponde alle domande della coppia e viene consegnato il consenso informato. Quindi, alla coppia viene spiegato il protocollo terapeutico personalizzato e adeguato al trattamento.

6) Stimolazione ovarica

Il trattamento richiede l’utilizzazione di farmaci mirati ad ottenere una crescita follicolare multipla. A seconda del protocollo di stimolazione utilizzato la durata dell’intero ciclo di stimolazione ovarica varia da 10 a20 giorni. I diversi protocolli vengono scelti in base alle caratteristiche della riserva ovarica, dell’età e della storia clinica della paziente. Nel protocollo agonista la paziente comincia dal 21° giorno del ciclo mestruale la somministrazione di un agonista del GnRH (GnRH-a) per bloccare transitoriamente la secrezione ipofisaria di FSH e LH, sincronizzare la crescita dei follicoli e impedire l’ovulazione spontanea. Il 3°-5° giorno del ciclo successivo la paziente inizia la vera stimolazione ovarica con gonadotropine. La crescita follicolare viene controllata mediante indagini ecografiche seriate per un totale di 3-5 volte e prelievi di sangue per i dosaggi ormonali. Questi controlli consentono di modulare su ogni singola paziente il dosaggio farmacologico in base alla risposta ottenuta. Nel protocollo antagonista la paziente inizia direttamente dal 2°-4° giorno del ciclo la stimolazione ovarica con gonadotropine e i monitoraggi ecografici-ormonali. Quando le dimensioni dei follicoli maggiori hanno raggiunto 14-15 mm, la paziente comincia un altro farmaco (antagonista del GnRH) per ridurre il rischio di ovulazione spontanea.

Una volta ottenuti 2 o più follicoli con un diametro superiore a 17-18 mmsi induce l’ovulazione attraverso la somministrazione di HCG (gonadotropina corionica umana) 34-36 ore prima del prelievo ovocitario ecoguidato. Questo ormone contribuisce alla maturazione finale degli ovociti contenuti nei follicoli e al loro distacco dalla parete follicolare.

7) Prelievo ovocitario
Avviene per via trans-vaginale sotto controllo ecografico in anestesia locale o neuroleptoanalgesia (blanda sedazione) su richiesta della paziente o come da indicazione medica. Durante questa procedura viene somministrata una profilassi antibiotica intraoperatoria. Tutti i follicoli presenti, entro determinati diametri (>16 mm), vengono aspirati e il liquido follicolare ottenuto viene controllato immediatamente al microscopio per la ricerca degli ovociti.

 

8) Valutazione dell’ovocita

L’ovocita viene valutato secondo due criteri: maturità nucleare ed aspetto morfologico.

L’ovocita viene considerato maturo (da un punto di vista nucleare), e quindi utilizzabile per una inseminazione in vitro, se ha raggiunto lo stadio di metafase II. Il citoplasma ovocitario, da un punto di vista morfologico, può presentare diversi tipi di polimorfismi: granulosità, presenze di organelli o vescicole, accumulo di cisterne del reticolo citoplasmatico liscio, presenze di aree del citoplasma con assenza di organelli e/o vacuoli. In alcuni casi, in presenza di ovociti con particolari caratteristiche morfologiche, viene effettuata la Laser-ICSI. Questa tecnica permette di assottigliare mediante un laser una piccola parte dell’involucro esterno dell’ovocita (zona pellucida) per ridurre la pressione esercitata durante l’iniezione. In questo modo si riduce lo stress meccanico dovuto alla tecnica di iniezione che può danneggiare gli ovociti più fragili compromettendone la sopravvivenza.

9) Raccolta e preparazione del liquido seminale

La mattina dell’intervento di prelievo ovocitario il partner maschile esegue la raccolta del liquido seminale. Il campione di liquido seminale è quindi preparato in laboratorio con tecniche atte a favorire la capacità fecondante degli spermatozoi. In caso di assenza di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia) o in caso di mancata eiaculazione gli spermatozoi possono essere prelevati dal testicolo e/o dall’epididimo tramite procedure di recupero chirurgico (TESE, TESA/PESA).

10) Valutazione dello spermatozoo

Gli spermatozoi sono normalmente osservati e selezionati ad un ingrandimento di 400 volte. In alcuni casi, per eseguire una più accurata selezione può essere indicata la tecnica IMSI (Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection) che consiste nel valutare la qualità dei singoli spermatozoi ad altissimo ingrandimento dove è possibile identificare anomalie morfologiche quali vacuoli e difetti nucleari.

11) ICSI – Iniezione introcitoplasmatica dello spermatozoo

Questa tecnica consiste nel rimuovere meccanicamente tutte le barriere ovocitarie, costituite dalle cellule del cumulo e della corona radiata, ed ad introdurre un singolo spermatozoo selezionato direttamente all’interno del citoplasma ovocitario. Per questa procedura è necessario uno strumento di laboratorio che prende il nome di micromanipolatore. La ICSI offre l’enorme vantaggio di poter osservare e selezionare i gameti (ovociti e spermatozoi) prima del loro utilizzo. Gli embrioni ottenuti con ICSI vengono coltivati in vitro.

12) Coltura embrionale
In seguito alla fusione tra lo spermatozoo e l’ovocita si innesca una cascata di eventi che porta alla formazione dell’embrione. I segni dell’avvenuta fecondazione vengono espressi dopo 18-20 ore dall’inseminazione degli ovociti. All’interno della cellula fecondata (zigote) si osserva infatti la presenza di due nuclei che portano rispettivamente l’informazione genetica uno di origine materna e l’altro di origine paterna. Dopo un ulteriore periodo di coltura in vitro (24-48 ore) si valuta il numero degli embrioni che si sono formati e la qualità embrionaria.

La classificazione degli embrioni allo stadio di 2-8 cellule si basa su 4 criteri:
– numero di cellule presenti nell’embrione (velocità di crescita)
– simmetria delle cellule
– presenza di frammentazioni anucleate nello spazio perivitellino dell’embrione
– identificazione del nucleo (o di eventuali multinucleazioni) presente in ogni cellula

La qualità di un embrione è data quindi da un insieme di parametri che devono essere accuratamente valutati durante le varie fasi di sviluppo. L’accurata valutazione degli embrioni svolge un ruolo diagnostico fondamentale nel trattamento e deve quindi essere considerata di primaria importanza.
Di fondamentale importanza è altresì la qualità della coltura in vitro degli ovociti/zigoti/embrioni. Essa viene effettuata nel nostro laboratorio in condizioni ottimali di pH e temperatura mediante l’utilizzo di particolari mezzi di coltura e di un numero adeguato di incubatori idonei a fornire le condizioni migliori per lo sviluppo e la crescita embrionale.

13) Biopsia embrionale per PGD – OPZIONALE

La biopsia viene effettuata secondo le modalità concordate con la coppia ed in base alle specifiche esigenze diagnostiche al 5° giorno di crescita in vitro. Essa consiste nel prelievo poche cellule dell’embrione senza compromettere il suo normale sviluppo. Eseguita la biopsia, gli embrioni vengono congelati mediante vitrificazione fino all’ottenimento del risultato della diagnosi, successivamente alla quale e si procede al trasferimento degli embrioni idonei nell’utero.

14) Trasferimento embrionale

Gli embrioni ottenuti vengono trasferiti in utero tramite un sottile catetere e in rarissime eccezioni per via trans-miometriale.

Questa procedura è indolore e non richiede pertanto anestesia.
Dal giorno successivo al prelievo ovocitario la paziente inizia la somministrazione di progesterone naturale per via vaginale per il sostegno della fase luteale.

Per ulteriori approfondimenti consultare il sito www.generapreimpianto.it

Daniela ZuccarelloMedico genetista

In collaborazione con www.generapreimpianto.it(Centro diagnosi preimpianto)  e con il Poliambulatorio San Gaetano  Thiene (VI)

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32 Commenti

  • Ciao a tutte, c’è qualcuno che mi può dare info sulla clinica di pma di Udine? So un po disperata

    Non mollare mai

  • Ciao ragazze sono Emanuela volevo sapere se qualcuna di voi sta iniziando il percorso della fivet a Perugia . Io ho già fatto il.primo colloquio mi hanno dato una lista di esami che ho già finito ma aspetto solo l esito di un esame e poi invio tutto. Potete dormi qualcosa . Avete notizie a riguardo

  • Aiutatemi..
    sono alla mia 4 iui ma oggi ho qualche dubbio riguardo l’esito preparazione del campione seminale

    PRE-TRATTAMENTO
    Volume trattato 1.8ml
    N.sp/ml 27.000.000
    motilità progressiva rapida 4%
    motilità progressiva lenta 55%
    forme normali 1%

    POST-TRATTAMENTO
    volume finale 0,2 ml
    N.sp/0.2ml 2.000.000
    motilità progressiva rapida 1%
    motilità progressiva lenta 36%
    forme normali 4%

    secondo voi ho qualche possibilità?

  • Salve, ho 40 anni e sono rimasta incinta 3 volte,(una extrauterina), nessuna andata a buon fine e nell’arco di circa 6 settimane emorragia e revisione.ho scoperto di avere il v fattore mutato.Il mio dilemma è: sottopormi o meno alla pma nonostante il mio corpo riesca a concepire?la probabilità che possa incappare in un altro aborto è la stessa sia che mi sottoponga o meno alla procreazione assistita?aiuto!grazie

    • Ciao Laura , allora per quanto riguarda noi siciliane la gestione viaggio e un po piu complessa ma con amore e soprattutto base economica si può far tutto. Noi abbiamo prenotato un beb vicino l.ospedale. il colloquio è andato bene. Il.medico che mi ha seguito e il dottor gerli. Sono cordiali gentili e professionali. Mio marito ha fatto pure degli esami li stesso. Mi raccomando portati tutte le impegnative( ricette). Il colloquio con la ricetta ha il costo di 20.00 euro. Gli esami del marito ( mar test, swim up e spermiogramma hanno il costo di 28 euro. In più io farò la fivet. Sto facendo tutti gli esami che mi hanno prescritto e appena ho l esito invierò tutto. Spero prima dell estate. Ti auguro tutto il bene.se hai bisogno di qualsiasi cosa puoi chiedermi tutto

    • Ciao tizy dovresti chiamare un centro per capire Cosa è meglio per te. Capisco cosa hai passato e so il dolore fisico e interiore che si ha ma devi essere più forte è riuscire a andare avanti senza rimpianti e rimorsi. prova al centro di Perugia . Li sono molto bravi e diretti.

  • Ciao a tutte mi chiamo Emanuela ho 33 anni e vivo a Palermo. Vi racconto in breve la mia storia . Nel 2012 sono rimasta incinta ma la mia gravidanza si è trasformata in gravidanza exatrauterina. Da allora che era il 2012 ho fatto cure ormonali inseminazione ma nulla è cambiato. Sono già 3 anni che non riusciamo ad allargare la famiglia. Oggi vi dico che io e mio marito abbiamo deciso di andare a Perugia . Centro sterilità di Perugia? Abbiamo deciso di fare il PMA. Volevo chiedervi se qualcuna della mia città o no e stata già li. Noi abbiamo il colloquio il 18 novembre . La clinica è convezionata. Vi prego risp

    Voglio diventare mamma

    • ciao emanuela ..non posso aiutarti per la clinica di perugia..! io ho fatto una icsi ad ottobre del 2014 ed ora ho una bellissima piccolina di gia 5 mesi! ti scrivo solo perche prima di fare questo percorso mio marito ed io ci siamo informati sui vari centri in italia e all’estero..ed alla fine abbiamo preferito andare all’estero..per la precisione a praga! è stato un grande sacrificio, sia economico che di stress..ma mi sono trovata benjissimo..e al nostro primo tentativo abbiamo avuto la nostra piccola Sophie! noi ci siamo rivolti lì perchè mi davano una percentuale maggiore di successo rispetto ad altre cliniche! poi anche perchè ho diverse amiche che hanno provato in vari centri qui in italia ed hanno dovuto ripeterli almeno 3/4 volte!! il mio consiglio è questo..fai la visita ma se hai anche un solo piccolissimo dubbio o c’è qualcosa che non ti convince, cambia posto!! perchè la tua tranquillità conta tantissimo!! un abbraccio e spero di leggere buone notizie per te!

      • Ciao babb grazie del tuo consiglio. Volevo dirti che ho fatto il colloquio. L impressione è stata ottima e il medico molto bravo. Hanno scoperto che la tb rimanente è compromessa e dilatata quindi per me è causa di infertilità. Stiamo facendo tutti gli esami appena abbiamo tutto inviamo via mail e verremo chiamati per la fecondazione. Si spera prima Dell estate. Sono fiduciosa .grazie a presto

        • Sono felice ti sia trovata bene!!
          Terrò le dita incrociate per voi!! Anch’io avevo un po di problemi nel senso che passavo mesi senza il ciclo.. E dovevo farlo tornare con le punture!!spero riusciate presto a coronare questo sogno .. E di avere buone notizie !! Un abbraccio !!

    • ciao Emanuela! io sono di Trapani…e anch io mi farò seguire a Perugia, anche se uscire fuori regione e fare vai e vieni è davvero molto difficile..è un ostacolo in piu…ma la motivazione è grande e quindi….supereremo anche questa!..il 9 dicembre ho il mio primo colloquio! sicuramente ci sottoporremo a icsi….speriamo bene…com è andato il primo colloquio? che impressione ti hanno fatto?

  • Ciao sono una donna di 45 anni e avrei un desiderio di essere mamma. Solo che ho rapporti normali con il mio compagno ma senza risultati. Cosa mi consigli

  • Sono una ragazza di 27 anni 11.05.2015 ho fatto il trafer al 15 giorno o fatto il beta ed e risultato assente per mia sicurezza sto continuando il prontoges e la seleparina pero da ieri che ho delle macche di sangue cosa mi consigliate ? Ieri sono andata al pronto soccorso mi hanno risp che per adesso nn si vede niente e troppo presto

  • salve io sono alla mia seconda ICSI e ho appena fatto il trasfer di 1 embrione di 8 cellule III grado, vorrei sapere da li se come embrione è buono oppure se è scarso. Grazie

  • Dottore salve, mi sono sottoposta alla mia prima iui giovedì 5 febbraio. Dopo 11 giorni ho fatto un test di gravidanza e la seconda linea sebbene flebile è comparsa. Al 13esimo gg post iui ho fatto un test clear blu ed era “incinta 2/3” . Ho fatto le prima beta dopo esattamente 14gg dalla iui (giovedì 19) e il suo valore era 294; dopo due gg (sabato 21) le ho ripetute ed erano 785. Vanno bene, vero? Prima eco il 5 marzo.
    Le allego le ultime col range. Grazie tante

    Due è meglio di uno!!!

  • Salve dott. Voglio raccontargli il mio problema sono 5 anni che nn riesco ad rimanere in cinta x via di mio marito che ha problemi ,gli anno trovato la vena varicocele .l’anno messo in lista d’attesa x intervento ma credo propio che passeranno anni!!! Nonostante tt questo possiamo ugualmente provare un inseminazione X abbreviare i tempi?? Se e si!!mi può dire se qui a genova lo fanno?? Grazie

  • Salve, sono molto preoccupata il giorno 20 di ottobre ho fatto la transfer di 1 embrione di 8 cellule tipo 1. Appena mi hanno portato in camera per il riposo mi hanno detto di mettermi del CRINONE 8% (gel vaginal progesterone) ho riposato circa 1 ora e mezza e poi sono andata a casa.
    Al pomeriggio avevo dei dolori sotto la pancia però la mia paura e cominciata alla sera verso le ore 21 sono andata in bagno a far la pipi!! Quando mi sono pulita ho visto delle coagulazione di sangue rosso vivo della misura di una lenticchie; soltanto ho perso del sangue in quel momento fino a oggi non ho piu perdite di sangue,ho paura che il embrione non ci sia piu per favore aiutatemi a capire,non so cosa fare,comunque continuo a mettermi il crinone tutte le mattine fino al prelievo per il hCG che e il 31 di ottobre.
    (Volevo farli sapere che ho del dolore al seno e il cappezzoli a volte si indurisce)
    Grazie mille per la vostra disponibilità

    • Gentile signora,
      Può capitare che ci siamo delle perdite dopo il transfer, questo non implica un risultato negativo.
      Continui tutta la terapia e faccia la beta hcg il giorno stabilito.
      Questo è l’unico modo per verificare se la procedura è andata a buon fine.
      Cordiali saluti

      F.M. Ubaldi

  • Ho il ciclo regolare , ma questo mese ho visto per tre giorni,in anticipo di qualche giorno rispetto alle regolari mestruazioni ,un pò di sangue,scarsissimo che ha smesso quasi subito, considerando che sto cercando un bambino e ho avuto rapporti nel periodo fertile secondo il test dell’ovulazione. Potrei essere incinta???Mi rispondete………? grazie Simona

    • gentile signora,
      alcune macchie appena prima del ciclo che poi si interrompe possono rappresentare le cosidette “perdite da impianto”, ovvero costituire la spia di un inizio di gravidanza. attenda qualche giorno e poi faccia un dosaggio della Beta-HCG su sangue per confermare o meno questo sospetto.Cordiali saluti

      F.M. Ubaldi

  • Buongiorno, io avrei bisogno di un’informazione….per quanto riguarda la PMA ICSI le anilisi genetiche sono da protocollo o facoltative? Grazie per l’attenzione.

    • L’analisi del cariotipo e della fibrosi cistica sono da protocollo, mentre la predisposizione alla trombofilia è facoltativa ma suggerita. Altre analisi genetiche si fanno solo su indicazione del genetista su anamnesi familiare o personale suggestiva di malattia genetica.

  • buongiorno elena sono erika e sono di vicenza… ho trentanni e da due anni io e il mio compagno stiamo cercando di avere un figlio ma non arriva… ci siamo rivolti da un ginecologo. io ho avuto un assanza di ciclo di due anni e poi è ricomparso.. ora pero sono quattro mesi che non vedo il ciclo e il ginecologo mi8 ha detto che ho delle cisti nelle ovaie e che non potro mai avere un figlio…. io sono disperata non so cosa fare….mi puo dare un consiglio…grazie

    • cara Signora,
      ritengo la valutazione del suo ginecologo inappropriata e la sua conclusione davvero drastica! Probabilmente si tratta di un ginecologo che NON si occupa nello specifico di problematiche relative alla fertilità e alla fecondazione.
      In provincia di Vicenza le suggerisco di rivolgersi alla Dr.ssa Laura Buffo, ginecologa della riproduzione, che visita presso la GENERA (Salus) di Marostica (VI). Trova i contatti sul sito http://www.generapreimpianto.it.
      Cordiali saluti e non tema: nulla è perduto!

      D. Zuccarello
      Medico Genetista

    • Ciao Erika, conosco tante donne con problematiche di fertilità ma felicemente mamme o in dolce attesa. Trovo estremamente negativo il trattamento che ti è stato rivolto… Puoi cortesemente dirmi anche in privato (a elena@periodofertile.it) chi è questo ginecologo? Grazie!

      Responsabile www.periodofertile.it

  • ciao Elena,il 17 genaio mi hanno asportato la tuba sinistra per via laparoscopica covvertita in laparotomia per causa di una gravidanza extrauterina avevo fatto la IUI la mia domanda e adeso si potrebe farne subito un altra IUI.GRAZIE

    • Gent.le Sig.ra Angela,
      ritengo utile la valutazione della pervietà tubarica della tuba rimasta e un approfondimento riguardo i motivi della gravidanza extra-uterina prima di procedere nuovamente con una IUI. la contatterò privatamente perchè se conosco qualcuno vicino a dove abita, posso avviarla verso un centro qualificato.
      Cordiali saluti

      Daniela Zuccarello, MD PhD
      Medical Geneticist