La definizione di tromboembolismo venoso (TEV) comprende due condizioni patologiche: la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP). La TVP è l’ostruzione, parziale o completa, di una vena della circolazione venosa profonda di un arto (più frequentemente le gambe) da parte di un coagulo di sangue, detto trombo.
L’EP è l’ostruzione acuta, parziale o completa, di uno o più rami della circolazione arteriosa polmonare da parte di materiale trombotico, proveniente dalla circolazione venosa profonda. Nel 95% dei casi l’ EP origina da una TVP degli arti inferiori.
L’incidenza del TEV in gravidanza è circa 5 volte maggiore che nelle donne non gravide, mentre nel periodo del puerperio il rischio aumenta fino a 20 volte.
Cause di aumentata incidenza di TEV in gravidanza
Le cause della aumentata probabilità di questa patologia sono i seguenti:
- stato di ipercoagulabilità fisiologica della gravidanza (aumento dei livelli di determinati fattori procoagulanti e diminuzione dei livelli delle proteine anticoagulanti);
- aumento della stasi del circolo venoso;
- danno vascolare in relazione al parto.
I sintomi
I sintomi di una TVP agli arti inferiori comprendono gonfiore, solitamente monolaterale, associato a senso di tensione, dolore, rossore e a volte difficoltà alla deambulazione.
Il sospetto di una EP origina quando compaiono anche tachicardia, difficoltà a respirare e dolore al torace. Tuttavia alcuni sintomi possono essere confondenti, soprattutto in gravidanza.
La diagnosi
Un sospetto clinico di TVP potrà essere confermato tramite l’esecuzione di un EcocolorDoppler venoso, un esame rapide, poco costoso e che non comporta rischi nel corso della gravidanza.
Per accertare un’eventuale EP è normalmente necessaria l’esecuzione di un AngioTac polmonare, oppure di una Scintigrafia polmonare (tali esami, durante la gravidanza, verranno prescritti con cautela e solo in caso di effettiva necessità, al fine di minimizzare il rischio dell’esposizione alla radiazioni).
Solitamente viene eseguito anche un test, chiamato d-dimero, su un prelievo di sangue; il valore del d-dimero aumenta in presenza di eventi tromboembolici, ma in gravidanza tende ad essere elevato anche in condizioni normali.
La prevenzione
Vi sono alcune strategie di “profilassi meccanica” che aiutano a prevenire gli eventi trombotici agli arti inferiori.
Queste comprendono l’attività fisica, sia attiva che passiva, con una precoce ripresa della deambulazione dopo il parto, qualora non sia controindicato. Accanto all’attività fisica può essere molto importante l’utilizzo di calze a compressione graduata, che hanno lo scopo di agevolare il ritorno della circolazione venosa.
Tale accorgimento previene l’aggravamento delle vene varicose, riducendo sintomi quali il senso di pesantezza, il gonfiore e il dolore. In alcuni casi selezionati potrà essere suggerita una “tromboprofilassi” farmacologica, solitamente con eparina a basso peso molecolare.
L’utilizzo di una profilassi antitrombotica comporta sempre anche un piccolo rischio di sanguinamenti, va pertanto intrapresa, su giudizio clinico, quando il rischio trombotico è consistente (ad es. in caso di precedenti eventi trombotici o di difetti trombofilici rilevanti).
Terapie
Il trattamento degli episodi tromboembolici in gravidanza prevede l’utilizzo di eparina (a basso peso molecolare o non frazionata) a dosaggi terapeutici.
L’eparina a basso peso molecolare è solitamente preferita perché di più facile somministrazione e gestione, ma entrambi i farmaci sono considerati sicuri in gravidanza.
La terapia anticoagulante orale, che prevede l’utilizzo di warfarina, è solitamente evitata in gravidanza in quanto comporta un aumentato rischio di aborti e di malformazioni fetali; potrà essere utilizzata con maggiore sicurezza solo dopo il parto.
[SJ Bagaria e VB Bagaria. Strategies for diagnosis and prevention of venous thromboembolism during pregnancy. J of Pregnancy 2011.